David H. Barlow ganizador avid H Or D

Organizador > Conheça também

Transtornos Manual Clínico dos . Barl ABREU & Cols. – Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas

Psicológicos fronteiras da prática clínica

Psic Trans ow ABREU & Cols. – Síndromes psiquiátricas: diagnóstico e entrevista

Manupara profissionais de saúde mental Manual Clínico dos Trans Transtornos

ol 5ª Edição Manu > Tratamento passo a passo < AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Psic

ógic tornos al ClínicASSUMPÇÃO JR., F. – Psicopatologia evolutiva Psicológicos Com foco na prática baseada em evidências, esta é uma obra de BECK, J. – Terapia cognitivo-comportamental ol

referência para profissionais e estudantes da área da saúde mental CID-10 – Classificação de transtornos mentais e de comportamento al Clínic tornos

os o dos contemplando os avanços provenientes da pesquisa e da clínica e as DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais mudanças nos critérios diagnósticos do DSM-5. Além de novos capítulos diagnóstico e o tratamento dos transtornos psicológicos mais frequentes CORDIOLI, A. V. – Psicoterapias: abordagens atuais em adultos, este livro chega à sua quinta edição amplamente revisado, ógic interessados em saber “como se faz”. Guia de excelência para o da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas

que apresentam protocolos de tratamento para a insônia e para o DUMAS, J. E. – Psicopatologia da infância e da adolescência o dos > Tratamento passo a passo < os

transtorno de ansiedade generalizada, aborda também a combinação

de tratamentos para casos de depressão e abuso de substâncias. HOFMANN, S. G. – Introdução à terapia cognitivo-comportamental David H. Barlow

contemporânea

LEAHY & Cols. – Terapia cognitiva contemporânea: teoria, pesquisa e

David H. Barlow prática Organizador

Organizador Esta obra tem a colaboração dos maiores nomes mundiais em

terapia cognitivo-comportamental, como Lizabeth Roemer, MORRISON, J. – Entrevista inicial em saúde mental 5ª Edição

Marsha M. Linehan, Andrew Christensen e Stephen T. Higgins. 5ª Edição RANGÉ & Cols. – Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria Jeffrey E. Young, Aaron T. Beck, John C. Markowitz,

5ª Edição

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M294 Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo

a passo [recurso eletrônico] / Organizador, David H.

Barlow ; tradução: Roberto Cataldo Costa ; revisão

técnica: Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa,

Elisabeth Meyer da Silva. – 5. ed. – Porto Alegre :

Artmed, 2016.

Editado como livro impresso em 2016.

ISBN 978-85-8271-345-7

1. Psiquiatria – Manual. 2. Terapia comportamental. 3.

Transtornos psicológicos. I. Barlow, David H.

CDU 616.89(035)

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094

Tradução

Roberto Cataldo Costa

Revisão técnica

Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa

Psiquiatra. Professor e supervisor convidado do Departamento de Psiquiatria e

Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Elisabeth Meyer

Psicóloga. Mestre e Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da UFRGS.

Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento avançado no Beck Institute, Filadélfia

Versão impressa

desta obra: 2016

2016

Obra originalmente publicada sob o título

Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, 5th Edition ISBN 9781462513260

Copyright © 2013 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

Gerente editorial – Biociências: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Editora: Priscila Zigunovas

Assistente editorial: Paola Araújo de Oliveira

Capa: Maurício Pamplona

Imagem de capa: @shutterstock.com/Eugene Sergeev

Leitura final: André Luis Lima

Editoração: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana

90040-340 – Porto Alegre – RS

Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

Unidade São Paulo

Rua Doutor Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque

01221-020 – São Paulo – SP

Fone: (11) 3221-9033

SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

IMPRESSO NO BRASIL

PRINTED IN BRAZIL

O organizador

O Dr. David H. Barlow é professor de psicologia e psiquiatria, fundador e diretor emérito do Center for Anxiety and Related Disorders, da Boston University. Publicou mais de 500 artigos e capítulos, e mais de 60 livros e manuais clínicos – alguns traduzidos para mais de 20 idiomas, entre eles, árabe, chinês, hindi e russo – sendo a maioria na área de transtornos emocionais e metodologia de pesquisa clínica. Os livros do Dr. Barlow incluem Handbook of Evaluation and Treatment Planning for Psychological Disorders, segunda edição, e Anxiety and Its Disorders, segunda edição. Recebeu muitos prêmios ao longo de sua carreira, entre eles, mais recentemente, o Career/Lifetime Achievement Award, da Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Foi presidente da Society of Clinical Psychology e da Association for Behavioral and Cognitive Therapies, e editor das revistas Clinical Psychology: Science and Practice e Behavior Therapy. Suas pesquisas têm sido financiadas, há mais de 40 anos, pelos National Institutes of Health.

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Colaboradores

Aaron T. Beck, MD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Bala Cynwyd, Pennsylvania

Allison G. Harvey, PhD, Department of Psychology, University of California, Berkeley, California

Andrada D. Neacsiu, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina

Andrew Christensen, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California

Arthur D. Weinberger, PhD (aposentado), Cognitive Therapy Center of New York, New York, New York

Barbara S. McCrady, PhD, Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions, and Department of Psychology, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico

Brian D. Doss, PhD, Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, Florida

Candice M. Monson, PhD, Department of Psychology, Ryerson University, Toronto, Ontario, Canada

Christopher G. Fairburn, DM, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

Christopher P. Fairholme, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders, Boston University, Boston, Massachusetts

Christopher R. Martell, PhD, Martell Behavior Activation Research Consulting, e Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin

David J. Miklowitz, PhD, Department of Psychiatry, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California

Edna B. Foa, PhD, Department of Psychiatry and Center for the Treatment and Study of Anxiety, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

Jayne L. Rygh, PhD, consultório particular, New York, New York

Jeffrey E. Young, PhD, Department of Psychiatry, Columbia University, and Schema Therapy Institute of New York, New York, New York

Jennifer G. Wheeler, PhD, consultório privado, Seattle, Washington

John C. Markowitz, MD, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute; Department of Psychiatry, Weill Medical College, Cornell University, New York, New York

John C. Norcross, PhD, ABPP, consultório particular, Department of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylvania

viii Colaboradores

Katherine A. Kaplan, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California

Kathryn L. Bleiberg, PhD, Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, Cornell University, New York, New York

Kristen K. Ellard, PhD, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

Larry E. Beutler, PhD, ABPP, Department of Clinical Psychology, Palo Alto University, Palo Alto, California

Laura A. Payne, PhD, Department of Pediatrics, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, California

Leanne Magee, PhD, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Child and Adolescent Psychiatry and Behavioral Sciences, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania

Lizabeth Roemer, PhD, Department of Psychology, University of Massachusetts, Boston, Massachusetts

Marsha M. Linehan, PhD, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington

Martin E. Franklin, PhD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

Michelle G. Craske, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California

Neil S. Jacobson, PhD (falecido), Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington

Nicholas Tarrier, PhD, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, United Kingdom

Patricia A. Resick, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina

Richard G. Heimberg, PhD, Adult Anxiety Clinic and Department of Psychology, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania

Rumina Taylor, DClinPsy, Institute of Psychiatry, King’s College London, and South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, United Kingdom

Ruth Herman-Dunn, PhD, consultório particular, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington

Samuel Hubley, MA, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado

Sarah H. Heil, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont

Shireen L. Rizvi, PhD, Graduate School of Applied and Professional Psychology, Rutgers, The State University of New Jersey, Piscataway, New Jersey

Sona Dimidjian, PhD, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado

Stacey C. Sigmon, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont

Colaboradores ix

Stephen T. Higgins, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont

Susan M. Orsillo, PhD, Department of Psychology, Suffolk University, Boston, Massachusetts

Todd J. Farchione, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders and Department of Psychology, Boston University, Boston, Massachusetts

Zafra Cooper, DPhil, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

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A Beverly,

pelo amor, lealdade e dedicação.

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Prefácio

A prática baseada em evidências (PBE) é uma dessas Nesta edição, os formuladores originais de al-

ideias que aparecem ocasionalmente e tomam o mun- guns dos mais conhecidos protocolos de tratamento

do de assalto. Embora alguns de seus preceitos este- revisaram e atualizaram as descrições de suas inter-

jam presentes há décadas (como este manual), apenas venções para refletir as evoluções mais recentes em

nos últimos 15 anos ela foi formalmente identificada uma gama cada vez mais poderosa de tratamentos

como um método sistemático para prestar serviços psicológicos. Entre essas revisões de capítulos já

clínicos (Institute of Medicine, 2001; Sackett, Strauss, existentes, várias merecem comentários. Monson,

Richardson, Rosenberg e Haynes, 2000). Resick e Rizvi (Cap. 2) atualizaram seu capítulo so-

Desde aquela época, ocorreu claramente uma bre o transtorno de estresse pós-traumático, descre-

“virada” (Gladwell, 2000) da PBE, e os formuladores vendo o trágico caso de um soldado recém-chegado

de políticas de saúde e os governos, assim como as dos campos de batalha do Iraque. O uso de drogas

sociedades profissionais em todo o mundo, decidiram continua sendo um flagelo que destrói a vida das

coletivamente que a prestação de serviços de saúde, pessoas, o funcionamento da família e o próprio teci-

incluindo os de saúde comportamental, deveria ser ba- do social. Higgins, Sigmon e Heil (Cap. 14) apresen-

seada em evidências (APA Task Force on Evidence- tam as mais recentes interações de sua abordagem,

-Based Practice, 2006). Cumprir essa determinação é aplicável a todas as drogas pesadas. Capítulos sobre

o objetivo da PBE, e também foi o objetivo deste livro esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, trans-

desde a primeira edição, publicada em 1985. torno da personalidade borderline, transtorno bipolar

A quinta edição continua a representar um ca- e uma série de transtornos de ansiedade, bem como

minho distinto de uma série de livros semelhantes que depressão, quase todos escritos pelos criadores des-

examinam os avanços no tratamento dos transtornos ses importantes protocolos, foram atualizados consi-

psicológicos a partir da perspectiva da PBE. Nas duas deravelmente para refletir as últimas evidências da

últimas décadas, desenvolvemos uma tecnologia de maioria das abordagens eficazes a esses problemas

mudanças de comportamento que difere necessaria- comuns, mas debilitantes. mente de um transtorno para outro. Além disso, três protocolos de tratamento ori-

Essa tecnologia consiste em uma série de téc- ginais aparecem pela primeira vez nesta edição. Trata-

nicas ou procedimentos com eficácia comprovada em mentos psicológicos breves para a insônia representam

maior ou menor grau para determinado transtorno (e, uma das histórias de sucesso da PBE, bastante supe-

cada vez mais, para categorias de transtornos). Na- rior a conhecidos medicamentos para dormir, embora

turalmente, temos mais evidências da eficácia des- muitos profissionais que frequentemente se deparam

ses tratamentos para alguns transtornos do que para com pacientes com graves problemas e transtornos

outros. Também ficou mais claro, desde as primeiras do sono não conheçam essas estratégias. Por causa do

edições, que são necessárias habilidades clínicas con- sucesso dessas abordagens de tratamento, a American sideráveis para aplicar essa tecnologia de modo mais Academy of Sleep Medicine recomenda esses proto-eficaz. Portanto, em sua quinta edição, este livro não é colos como tratamento de primeira linha para pessoas

mais uma revisão de procedimentos terapêuticos para com todas as formas de insônia, incluindo as que

determinado problema, com recomendações para atualmente usam drogas hipnóticas. O protocolo des-

pesquisas futuras. Mais do que isso: é uma descrição crito por Kaplan e Harvey (Cap. 16) representa uma

detalhada de protocolos reais de tratamento nos quais abordagem avançada e bem-sucedida ao problema.

profissionais clínicos experientes implementam a tec- Roemer e Orsillo (Cap. 5) descrevem um novo

nologia de mudança de comportamento no contexto tratamento à base de aceitação para o transtorno de

dos transtornos encontrados com mais frequência. ansiedade generalizada, que reflete de forma inteli-

xiv Prefácio

gente e criativa muitos dos princípios defendidos pela Esse modelo é seguido por uma descrição do

chamada abordagem da terceira onda para transtor- setting típico no qual o tratamento é desenvolvido, nos psicológicos. Os resultados iniciais desse proto- que varia de um transtorno para outro, indo des-

colo são muito bons. de o mais comum, de consultório, até o ambiente

Norcross e Beutler (Cap. 15), terapeutas ex- doméstico do paciente. Os autores oferecem des-

perientes e conhecidos, apresentam sua abordagem crições também detalhadas do contexto social do

estratégica de combinação de tratamentos no caso de tratamento (p. ex., a importância do envolvimento

uma jovem mulher que sofre de abuso de polissubs- de familiares ou amigos), assim como de variáveis

tâncias e depressão. Embora as abordagens cognitivo- relacionadas ao terapeuta e ao paciente que sejam

-comportamental e sistêmica convencionais sejam re- relevantes no contexto do problema específico. São

conhecíveis nessa descrição de tratamento, os autores descritas, por exemplo, as variáveis do terapeuta

destacam de forma explícita os fatores transdiagnós- que possam ser importantes na implementação de

ticos ligados ao terapeuta e à relação terapêutica, mas técnicas para tratamento de agorafobia ou de pro-

empiricamente embasados, que claramente merecem blemas conjugais. Mais além, os autores discutem

ser descritos neste livro. as implicações para o tratamento das variáveis rela-

Por fim, há um consenso cada vez maior de que cionadas ao paciente, como a dependência e a fal-

o futuro da PBE será formular princípios de mudança ta de assertividade em pessoas com transtorno de

eficaz que atravessem as condições de diagnóstico, pânico com agorafobia. tornando-os aplicáveis de forma mais ampla. Dois Segue uma descrição detalhada, passo a passo,

desses protocolos unificados ou transdiagnósticos do processo concreto de avaliação e tratamento, ma-

aparecem nesta quinta edição. Apresentamos no Ca- tizada de forma livre em muitos capítulos com trans-

pítulo 6 (Payne, Ellard, Farchione, Fairholme e Bar- crições de sessões de terapia. Entre os componentes

low) nossa própria abordagem transdiagnóstica unifi- importantes desse processo estão as especificidades

cada aos transtornos emocionais, e Fairburn e Cooper da fundamentação apresentada ao paciente antes do

(Cap. 17) descrevem uma abordagem transdiagnósti- tratamento, bem como problemas típicos que surgem

ca a transtornos alimentares criada por sua equipe. durante a implementação da tecnologia. Onde existem

Em todos os capítulos, enfatizam-se os aspec- dados, os autores apresentam informações sobre indi-

tos práticos da aplicação clínica. cadores clínicos de sucesso ou fracasso.

Como nas edições anteriores, este livro foi mo- Para atingir os objetivos bastante ambiciosos

tivado por inúmeros estudantes de pós-graduação em apresentados aqui, tive a sorte, na organização deste

psicologia clínica, residentes de psiquiatria e outros livro e em edições anteriores, de que terapeutas e pes-

profissionais de saúde mental, seja na formação ou na quisadores de ponta documentassem em algum deta-

prática, que se perguntavam: “Mas como é que eu faço lhe a forma como realmente tratam os pacientes. Mais

isso?”. Percebendo que não há fonte única onde encon- uma vez, essas autoridades informaram que a quanti-

trar os protocolos de tratamento detalhados a ser usa- dade de detalhes que tiveram de incluir para transmitir

dos como guia para a prática, este livro tenta preencher como aplicavam concretamente seus programas de

a lacuna. Para alcançar esse propósito, há uma série tratamento foi muito além do que esperavam. Minha

de temas específicos comuns à maioria dos capítulos. esperança é que profissionais e estudantes da ativida-

Cada capítulo começa com uma breve revisão de nosso de clínica em qualquer lugar se beneficiem ao conhe-

conhecimento do transtorno específico (ou categoria de cer esses detalhes. transtornos), seguida por uma descrição do modelo ou Para encerrar, gostaria de expressar minha pro-

por uma miniteoria específica que orienta a tecnolo- funda gratidão a Amantia Ametaj, minha assistente de

gia usada com o transtorno em questão. Esse mode- pesquisa e administrativa durante a organização des-

lo, ou miniteoria, normalmente responde à seguinte te livro. Ela trabalhou comigo e com os autores em

pergunta: Quais facetas específicas da doença devem cada passo do caminho. Tenho certeza de que estas

ser avaliadas e tratadas? Embora a aplicação clínica informações lhe serão úteis, dado que ela agora faz

sempre dilua os modelos teóricos, os profissionais irão seu doutorado em psicologia clínica. reconhecer as abordagens cognitivo-comportamentais

e sistêmicas, com algumas contribuições psicodinâmi-

cas, como o contexto teórico predominante. David H. Barlow, Ph.D.

Prefácio xv

REFERÊNCIAS Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A APA Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evi- new health system for the 21st century. Washington, DC:

dence-based practice in psychology. American Psycho- National Academies Press.

logist, 61, 271-285. Sackett, D. L., Strauss, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg,

Gladwell, M. (2000). The tipping point: How little things can W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-based medici-

make a big difference. Boston: Little, Brown. ne: How to practice and teach EBM (2nd ed.). London:

Churchill Livingstone.

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Sumário

Capítulo 1 Transtorno de pânico e agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Michelle G. Craske e David H. Barlow

Capítulo 2 Transtorno de estresse pós-traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Candice M. Monson, Patricia A. Resick e Shireen L. Rizvi

Capítulo 3 Transtorno de ansiedade social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Richard G. Heimberg e Leanne Magee

Capítulo 4 Transtorno obsessivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Martin E. Franklin e Edna B. Foa

Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação

para o transtorno de ansiedade generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Lizabeth Roemer e Susan M. Orsillo

Capítulo 6 Transtornos emocionais: um protocolo

unificado transdiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Laura A. Payne, Kristen K. Ellard, Todd J. Farchione,

Christopher P. Fairholme e David H. Barlow

Capítulo 7 Terapia cognitiva para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Jeffrey E. Young, Jayne L. Rygh, Arthur D. Weinberger e Aaron T. Beck

Capítulo 8 Psicoterapia interpessoal para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Kathryn L. Bleiberg e John C. Markowitz

Capítulo 9 Ativação comportamental para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Sona Dimidjian, Christopher R. Martell, Ruth Herman-Dunn e Samuel Hubley

Capítulo 10 Transtorno da personalidade borderline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Andrada D. Neacsiu e Marsha M. Linehan

Capítulo 11 Transtorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

David J. Miklowitz

xviii Sumário

Capítulo 12 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

Nicholas Tarrier e Rumina Taylor

Capítulo 13 Transtornos por uso de álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

Barbara S. McCrady

Capítulo 14 Transtornos por uso de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

Stephen T. Higgins, Stacey C. Sigmon e Sarah H. Heil

Capítulo 15 Relações baseadas em evidências e capacidade de

resposta à depressão e ao abuso de substâncias . . . . . . . . . . . . . . 613 John C. Norcross e Larry E. Beutler

Capítulo 16 Tratamento de transtornos do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636

Katherine A. Kaplan e Allison G. Harvey

Capítulo 17 Transtornos alimentares: um protocolo transdiagnóstico . . . . . . . . . 665

Christopher G. Fairburn e Zafra Cooper

Capítulo 18 Problemas do casal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

Andrew Christensen, Jennifer G. Wheeler, Brian D. Doss e Neil S. Jacobson

Índice onomástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

Capítulo 1

Transtorno de pânico

e agorafobia

Michelle G. Craske

David H. Barlow

O protocolo de tratamento descrito neste capítulo representa uma das histórias de sucesso no desen-

volvimento de tratamentos psicológicos baseados em evidências. Resultados de vários estudos indi-

cam que essa abordagem oferece vantagens importantes sobre o placebo ou enfoques psicossociais

alternativos contendo fatores “comuns”, como expectativas positivas e alianças terapêuticas úteis.

Além disso, essa forma de tratamento é parte importante de todas as diretrizes de prática clínica, na

saúde pública ou em outras fontes em vários países do mundo, descrevendo tratamentos eficazes

para transtorno de pânico e agorafobia. Os resultados de vários estudos que avaliam o protocolo de

tratamento, isoladamente ou combinado com importantes abordagens farmacológicas, sugerem que

esse enfoque é tão eficaz quanto as melhores abordagens farmacológicas no curto prazo e mais du-

rável no longo prazo. Contudo, o protocolo de tratamento não ficou parado. Por exemplo, aprendemos

muito nos últimos anos sobre os mecanismos neurobiológicos para a redução do medo e os melhores

métodos psicológicos para efetuar essas mudanças, e procedimentos baseados em aceitação, recém

desenvolvidos, apresentaram eficácia. Neste capítulo, apresentamos a mais recente versão desse

protocolo, incorporando essas mudanças e incrementos, como ilustrado em uma descrição abrangen-

te do tratamento de “Julie”. — D. H. B.

O desenvolvimento de modelos biopsicossociais cação nos tratamentos cognitivo-comportamentais.

e tratamentos cognitivo-comportamentais para trans- O capítulo conclui com uma descrição detalhada,

torno de pânico e agorafobia continua avançando. sessão por sessão, do tratamento cognitivo-compor-

A conceituação do transtorno de pânico como um tamental para transtorno de pânico com agorafobia

medo adquirido de algumas sensações corporais re- (TPA). Este protocolo foi desenvolvido em nossas clí-

lacionadas e da agorafobia como uma resposta com- nicas e o protocolo completo é detalhado em manuais

portamental à previsão dessas sensações ou sua evo- de tratamento disponíveis (Barlow e Craske, 2006;

lução para um ataque de pânico completo continua Craske e Barlow, 2006). a encontrar sustentação na pesquisa experimental,

clínica e longitudinal. Mais além, a eficácia dos tra- A NATUREZA DO PÂNICO E DA AGORAFOBIA

tamentos cognitivo-comportamentais que visam ao Ataques de pânico medo de sensações corporais e situações agorafóbicas Os “ataques de pânico” são episódios distintos de te-

associadas está bem-estabelecido. Além de apresen- mor ou medo intenso, acompanhados por sintomas

tar uma revisão atualizada dos dados sobre resultados físicos e cognitivos apresentados na checklist sobre de tratamentos, este capítulo trata de desdobramentos ataque de pânico do DSM-5 (American Psychiatric

teóricos e empíricos recentes com referência a fato- Association, 2013). Esses ataques são distintos em

res etiológicos, ao papel dos diagnósticos comórbidos função de seu início inesperado ou súbito e de sua

no tratamento, a formas de otimizar a aprendizagem curta duração, ao contrário do surgimento gradual da

durante a terapia de exposição e ao efeito da medi- ansiedade. Os ataques no contexto do transtorno de

2 Manual clínico dos transtornos psicológicos

pânico muitas vezes são inesperados, ou seja, da pers- profissionais, criando discrepâncias entre respostas

pectiva do paciente, eles parecem acontecer sem um comportamentais, por um lado, e respostas verbais

fator desencadeante visível ou em momentos em que ou fisiológicas, por outro. não se esperam. Na verdade, o diagnóstico de trans- Um subconjunto de indivíduos com transtorno

torno de pânico é dado em caso de ataques de pânico de pânico tem ataques noturnos. O pânico noturno “inesperados” recorrentes, seguidos de, pelo menos, significa acordar em estado de pânico com sintomas

um mês de preocupação persistente com a recorrência muito semelhantes aos dos ataques de pânico em es-

e suas consequências ou por uma mudança significa- tados de vigília (Craske e Barlow, 1989; Uhde, 1994).

tiva de comportamento, como resultado dos ataques O pânico noturno não é acordar e entrar em pânico (American Psychiatric Association, 2013). depois de algum tempo em vigília, nem excitações

Assim como acontece com todas as emoções durante a noite causadas por pesadelos ou estímulos

básicas (Izard, 1992), os ataques de pânico estão do ambiente (p. ex., ruídos inesperados), mas desper-

associados a fortes tendências à ação. Com mais tar abruptamente em estado de pânico, sem um fator

frequência, são necessidades de fugir e, com menos, desencadeante claro. Os ataques noturnos de pânico

de lutar. Essas tendências a lutar ou fugir geralmen- acontecem com mais frequência entre 1 e 3 horas após

te implicam elevada excitação do sistema nervoso o início do sono, e só ocasionalmente há mais de um

autônomo para sustentar a reatividade luta-fuga. por noite (Craske e Barlow, 1989). As pesquisas com

Além disso, esse tipo de reatividade geralmente é grupos clínicos específicos sugerem que o pânico no-

acompanhado por percepções de perigo ou ameaça turno é relativamente comum entre indivíduos com

iminentes, como morte, perda de controle ou ridicu- transtorno de pânico: 44 a 71% deles informam ter

larização pública. Entretanto, as características de experimentado pânico noturno pelo menos uma vez e

necessidade urgente de fuga, excitação autonômica de 30% a 45% informaram pânicos noturnos repeti-

e percepção da ameaça não estão presentes em todas dos (Craske e Barlow, 1989; Krystal, Woods, Hill e

as ocorrências de pânico autoavaliadas. Por exem- Charney, 1991; Mellman e Uhde, 1989; Roy-Byrne,

plo, apesar das evidências de elevação da frequência Mellman e Uhde, 1988; Uhde, 1994). Indivíduos que

cardíaca ou outros indicadores de ativação do siste- sofrem de pânico noturno frequente muitas vezes pas-

ma nervoso simpático durante ataques de pânico (p. sam a ter medo de dormir e tentam postergar o início

ex., Wilkinson et al., 1998), Margraf, Taylor, Ehlers, do sono. Evitar dormir pode resultar em privação crô-

Roth e Agras (1987) concluíram que 40% dos ata- nica do sono, o que, por sua vez, precipita mais episó-

ques de pânico autoreferidos não estavam associados dios de pânico noturno (Uhde, 1994). à aceleração dos batimentos cardíacos. Em geral, os Os ataques de pânico “não clínicos” aconte-

pacientes com transtorno de pânico têm mais proba- cem ocasionalmente com cerca de 3 a 5% das pessoas

bilidades do que os controles não ansiosos de sen- da população geral, que, em outros aspectos, não

tir arritmia cardíaca na ausência de arritmias reais cumprem os critérios do transtorno (Norton, Cox

(Barsky, Clearly, Sarnie e Ruskin, 1994). A ansieda- e Malan, 1992). Os ataques também ocorrem em

de elevada com relação a sinais de excitação auto- uma gama de transtornos de ansiedade e de humor

nômica pode levar os pacientes a perceber eventos (Barlow et al., 1985), bem como uso de substâncias,

cardíacos onde eles não existem (Barlow, Brown transtornos da personalidade e psicoses (Craske et al.,

e Craske, 1994; Craske e Tsao, 1999). Acredita-se 2010), e não estão restritos ao transtorno de pânico.

que o pânico autoreferido na ausência de aceleração Na verdade, a ubiquidade dos ataques de pânico foi

cardíaca ou outros indicadores de ativação autonô- enfatizada no DSM-5 (American Psychiatric As-

mica reflete a ansiedade antecipatória e não o pânico sociation, 2013), onde esses ataques são apontados

real (Barlow et al., 1994), especialmente porque ata- como fator definidor em potencial de qualquer trans-

ques de pânico mais graves estão mais associados à torno do DSM. aceleração cardíaca (Margraf et al., 1987). Às vezes, Como dito anteriormente, a característica de-

os indivíduos relatam medo intenso e súbito na au- finidora do transtorno não é a presença de ataques de

sência de percepções de ameaça ou perigo. Isso foi pânico em si, mas a ansiedade adicional com relação

denominado pânico “não cognitivo” (Rachman, Lo- à ocorrência de pânico e suas consequências ou uma

patka e Levitt, 1988; ver Kircanski, Craske, Epstein alteração significativa de comportamento decorrente

e Wittchen, 2009). Por fim, a urgência de escapar é dos ataques. reduzida, às vezes, por demandas da situação que A ansiedade adicional em relação ao pânico,

exigem aproximação e tolerância continuadas, como combinada a cognições catastróficas diante dele, é o

expectativas de apresentações públicas ou demandas que diferencia a pessoa com transtorno de pânico da-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 3

quela que sente pânico ocasional, não clínico (p. ex., PACIENTE: Eu ainda ficaria preocupada com dizer ou Telch, Lucas e Nelson, 1989) ou da que tem outros fazer a coisa errada. Não são só os ataques de

transtornos de ansiedade e também entra em pânico. pânico que me preocupam. O cenário a seguir é um exemplo desse argumento. TERAPEUTA: Você se preocupa com ataques de pânico

em outras situações?

PACIENTE: Às vezes, eu fico acordado à noite, pen-

PACIENTE: Em eventos sociais formais e, às vezes,

sando em mil coisas diferentes. Eu penso no

quando eu conheço uma pessoa nova.

que vai acontecer com a minha filha se eu

ficar doente. Quem vai cuidar dela, e o que Nesse caso, mesmo que o paciente tenha ata-

aconteceria comigo se meu marido morresse ques de pânico, a preocupação real está em ser julgado

e eu não tivesse dinheiro suficiente para dar negativamente por outras pessoas como resultado dos

uma boa educação para ela? Aí eu penso sobre ataques, os quais não acontecem em situações que não

onde nós iríamos morar e como daríamos con- sejam as sociais. Sendo assim, esse caso é mais bem

ta da situação. Às vezes, me agito tanto que descrito como ansiedade social.

o meu coração começa a disparar, as minhas

Agorafobia

mãos suam e eu me sinto tonta e assustada.

A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão

Então eu tenho que parar de pensar nessas coi-

a respeito de situações das quais pode ser difícil es-

sas todas. Geralmente, me levanto da cama e

capar ou em que não há ajuda disponível em caso de

ligo a televisão, qualquer coisa para fazer mi- ataque de sintomas semelhantes ao pânico (incluin-

nha cabeça parar de se preocupar com essas do ataques de pânico, mas não se limitando a eles),

coisas. ou outros sintomas que poderiam incapacitar, como

TERAPEUTA: Você se preocupa com voltar a sentir o perda de controle intestinal ou vômito, desorientação

coração acelerado, suar e ficar tonta? (principalmente em crianças) ou sensação de queda

P (principalmente em adultos de mais idade (American ACIENTE : Não. Essas coisas são desagradáveis, mas

são as últimas coisas com que me preocupo. Psychiatric Association, 2013). As situações agora-

Eu me preocupo mais com o meu futuro e o da fóbicas típicas incluem shopping centers, esperar em

minha filha. filas, cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes

cheios e estar só. A agorafobia leve pode ser exempli-

Esse cenário ilustra a experiência do pânico que ficada pela pessoa que hesita em dirigir sozinha por

não é o foco central da ansiedade da pessoa. É mais longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro

provável que essa mulher tenha transtorno de ansieda- para o trabalho, que prefere se sentar no corredor nos

de generalizada e que sua preocupação incontrolável cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita luga-

a faça sentir pânico de vez em quando. O exemplo a res lotados. A agorafobia moderada é exemplificada seguir é de alguém com transtorno de ansiedade so- pela pessoa que só dirige em um raio de 15 km de casa

cial, que fica muito preocupado com entrar em pânico e somente se estiver acompanhada, que compra em

em situações sociais, por que a possibilidade de um horário fora do pico e evita grandes supermercados,

ataque de pânico aumenta suas preocupações de ser e que evita aviões ou trens. A agorafobia grave está

julgada negativamente por outras pessoas. relacionada à mobilidade muito limitada, às vezes, a

ponto de não sair de casa.

PACIENTE: Fico apavorada com a possibilidade de

ter um ataque de pânico em reuniões no meu Relação entre pânico e agorafobia

trabalho. Morro de medo de os outros notarem A relação entre pânico e agorafobia é complexa. Por

o quanto eu estou ansiosa. Acho que eles con- um lado, nem todas as pessoas que entram em pânico

seguem ver minhas mãos tremendo, o suor na desenvolvem agorafobia, e esse transtorno pode sur-

minha testa e, pior de tudo, minha cara ficando gir em graus muito variados (Craske e Barlow, 1988).

Vários fatores já foram investigados como indicadores

vermelha.

potenciais de agorafobia.

TERAPEUTA: O que lhe preocupa mais na possibilidade

Embora a agorafobia tenda a aumentar junto

de que os outros notem seus sintomas físicos?

com o histórico de pânico, uma proporção significati-

PACIENTE: Que eles pensem que eu sou esquisita ou va de pessoas tem pânico por muitos anos sem desen-

estranha. volver limitações agorafóbicas. A agorafobia também

TERAPEUTA: Você ficaria ansiosa nas reuniões se os não está relacionada à idade de início ou à frequência

ataques de pânico acabassem? do pânico (Cox, Endler e Swinson, 1995; Craske e

4 Manual clínico dos transtornos psicológicos

Barlow, 1988; Kikuchi et al., 2005; Rapee e Murrell, tratamento (Wittchen et al., 2010). Por essas razões,

1988). Alguns estudos relatam sintomas físicos mais transtorno de pânico e agorafobia são reconhecidos

intensos durante ataques de pânico quando há mais atualmente como dois transtornos distintos, ainda

agorafobia (p. ex., de Jong e Bouman, 1995; Gois- que altamente comórbidos, no DSM-5 (American

man et al., 1994; Noyes, Clancy, Garvey e Anderson, Psychiatric Association, 2013). 1987; Telch, Brouillard, Telch, Agras e Taylor, 1989).

Outros não encontram essas diferenças (p. ex., Cox et CARACTERÍSTICAS DA APRESENTAÇÃO al., 1995; Craske, Miller, Rotunda e Barlow, 1990). Por A partir do mais recente estudo epidemiológico, o Na-

um lado, os medos de morrer, enlouquecer e perder o tional Comorbidity Survey Replication (NCS-R; Kes-controle não estão relacionados ao nível de agorafobia sler, Berglund, Demler, Jin e Walters, 2005; Kessler,

(Cox et al., 1995; Craske, Rapee e Barlow, 1988). Por Chiu, Demler e Walters, 2005) as estimativas de pre-

outro, as preocupações com as consequências sociais valência em 12 meses para o transtorno de pânico são

de entrar em pânico podem ser mais fortes quando há de aproximadamente 2% (12 meses) em adultos e em

mais agorafobia (Amering et al., 1997; de Jong e Bou- adolescentes. Estimativas mais baixas já foram relata-

man, 1995; Rapee e Murrell, 1988; Telch, Brouillard et das para alguns países da Ásia, da África e da América

al., 1989). Além disso, Kikuchi e colaboradores (2005) Latina, entre 0,1 e 0,8% (Lewis-Fernandez et al., 2010).

concluíram que indivíduos que desenvolvem agorafo- Os índices de 12 meses para agorafobia são de cerca de

bia dentro de seis meses a partir do início do transtorno 1,7%, e o risco de morbidade pela vida toda é de 3,7%

de pânico tiveram prevalência mais alta de transtor- (Kessler et al., 2012). no de ansiedade generalizada, mas não de depressão A idade modal para início do transtorno de pâ-

maior. Contudo, ainda se tem que determinar se as nico é o fim da adolescência e o início da idade adulta

preocupações com avaliação social ou comorbidade (Kessler, Berglund et al., 2005). Na verdade, embora

são fatores precursores ou secundários em relação à esse transtorno seja raro antes dos 14 anos, uma quan-

agorafobia. A situação ocupacional também indica a tidade relevante de adolescentes informa ter ataques

agorafobia, respondendo por 18% da variância em um de pânico (p. ex., Hayward et al., 1992), e o transtorno

estudo (de Jong e Bouman, 1995). Talvez o indicador de pânico em crianças e adolescentes tende a ser crô-

mais forte da agorafobia seja o sexo; a razão entre ho- nico e comórbido com outros transtornos de ansieda-

mens e mulheres se desloca muito em direção à predo- de, humor e disruptivos (Biederman, Faraone, Marrs

minância feminina à medida que o nível de agorafobia e Moore, 1997). O tratamento costuma ser procurado

piora (p. ex., Thyer, Himle, Curtis, Cameron e Nesse, bem mais tarde, em torno dos 34 anos de idade (p. ex.,

1985). Noyes et al., 1986). Da mesma forma, a agorafobia

Por outro lado, nem todas as pessoas com ago- pode ocorrer na infância, mas a incidência tem seu

rafobia têm histórico de ataques de pânico ou mesmo pico no fim da adolescência e no início da idade adul-

de sintomas semelhantes ao pânico, apesar de esse ta (Beesdo, Knappe e Pine, 2007; Bittner et al., 2007);

tipo de histórico ser muito mais comum em amostras a média de idade para início é de 17 anos (Kessler et

de indivíduos com agorafobia que estejam buscan- al., 2012), e acima disso na ausência de histórico de

do tratamento do que em amostras epidemiológicas transtorno de pânico ou ataques de pânico. Os índi-

(Wittchen, Gloster, Beesdo-Baum, Fava e Craske, ces de transtorno de pânico decaem em adultos mais

2010). No entanto, a prevalência de agorafobia sem velhos, possivelmente a níveis subclínicos (Wolitzky-

histórico de transtorno de pânico, ataques de pâni- -Taylor, Castriotti, Lenze, Stanley e Craske, 2010).

co ou sintomas semelhantes ao pânico foi relatada Da mesma forma, os índices de prevalência em 12

como, pelo menos, tão elevada quanto os índices meses para agorafobia se reduzem a 0,4% em indi-

combinados de transtorno de pânico com e sem ago- víduos com idade superior a 65 anos (Kessler et al.,

rafobia em todos os estudos epidemiológicos (Wit- 2006). A relação global entre mulheres e homens é de

tchen et al., 2010). Aproximadamente 50% dos indi- aproximadamente 2:1 (Kessler et al., 2006) e, como

víduos de amostras de comunidades que confirmam já mencionado, a proporção muda muito em direção à

agorafobia não confirmam ataques de pânico. Além predominância feminina à medida que o nível de ago-

disso, agorafobia sem características semelhantes ao rafobia piora (p. ex., Thyer et al., 1985). pânico parece ser tão prejudicial quanto transtorno O diagnóstico de transtorno de pânico e ago-

de pânico sem agorafobia, embora a combinação rafobia raramente ocorre isolado. Entre as condições

geralmente seja associada a ainda mais prejuízo. do Eixo I que ocorrem comumente estão fobias espe-

Além disso, existem algumas diferenças entre eles cíficas, fobia social, transtorno de ansiedade genera-

em termos de incidência, comorbidade e resposta ao lizada, transtorno depressivo maior e abuso de subs-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 5

tâncias (p. ex., Brown, Campbell, Lehman, Grishman agorafobia já era bastante específico desde os anos de

e Mancill, 2001; Goisman, Goldenberg, Vasile e 1970, com enfoques baseados em exposição primária

Keller, 1995; Kessler, Chiu et al., 2005). Além disso, para lidar com o medo e a evitação de situações espe-

de 25 a 60% das pessoas com transtorno de pânico cíficas. Entretanto, pouco se consideraram os ataques

também cumprem os critérios para um transtorno da de pânico seja na conceituação, seja no tratamento da

personalidade, principalmente transtornos da perso- agorafobia. O desenvolvimento de tratamentos espe-

nalidade evitativa e dependente (p. ex., Chambless e cíficos para controle do pânico entre meados e fim

Renneberg, 1988). Entretanto, a natureza do relacio- da década de 1980 afastou o interesse na agorafobia.

namento com os transtornos da personalidade perma- Esse interesse foi renovado mais tarde, especifica-

nece obscura. Por exemplo, as taxas de comorbidade mente se os tratamentos para controle do pânico se-

dependem muito do método usado para estabelecer o riam suficientes para a administração da agorafobia e

diagnóstico de Eixo II, bem como a coocorrência de se sua combinação com tratamentos que visam dire-

humor depressivo (Alneas e Torgersen, 1990; Cham- tamente à agorafobia seria superior em termos gerais.

bless e Renneberg, 1988). Além disso, o fato de os Trataremos dessas questões mais detalhadamente de-

traços anormais da personalidade melhorarem e al- pois de descrever a conceituação que embasa as abor-

guns transtornos da personalidade até mesmo sofre- dagens cognitivo-comportamentais ao tratamento de

rem remissão depois do tratamento bem-sucedido de pânico e de agorafobia. transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Ga-

bel e Bowers, 1996; Mavissakalian e Hamman, 1987; CONCEITUAÇÃO DOS FATORES ETIOLÓGICOS

Noyes, Reich, Suelzer e Christiansen, 1991) sugere E DE MANUTENÇÃO DO TRANSTORNO dúvidas sobre a validade dos diagnósticos de Eixo II. DE PÂNICO E DA AGORAFOBIA A comorbidade com os transtornos da personalidade Várias linhas independentes de pesquisa (Barlow,

e seus efeitos sobre o tratamento para transtorno de 1988; Clark, 1986; Ehlers e Margraf, 1989) convergi-

pânico e agorafobia é descrita em detalhes em uma ram nos anos de 1980 para a mesma conceituação do

seção posterior. transtorno de pânico como um medo adquirido de sen-

Por fim, transtorno de pânico e agorafobia ten- sações corporais, especialmente aquelas associadas à

dem a ser condições crônicas, com altos custos finan- excitação autonômica. Acredita-se que as predisposi-

ceiros e interpessoais (Wittchen et al., 2010). Apenas ções psicologias e biológicas aumentem a vulnerabili-

uma minoria de indivíduos não tratados entram em dade à aquisição desse medo. Essas vulnerabilidades

remissão sem posterior recaída dentro de alguns anos, que interagem foram organizadas sem uma concep-

se não tratados (Emmelkamp e Wittchen, 2009; Kats- ção etiológica de transtornos de ansiedade em geral,

chnig e Amering, 1998; Roy-Byrne e Cowley, 1995). chamada de teoria tripla da vulnerabilidade (Barlow, Além disso, indivíduos com transtorno de pânico usam 1988, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein e Barlow,

recursos médicos demais em comparação com o públi- 2008). Em primeiro lugar, as contribuições genéticas

co em geral e com indivíduos com outros transtornos ao desenvolvimento da ansiedade e do afeto negativo

“psiquiátricos” (p. ex., Katon et al., 1990; Roy-Byrne constituem uma vulnerabilidade biológica generalizá-

et al., 1999). vel (herdável); em segundo, as evidências sustentam

uma vulnerabilidade psicológica generalizada a sentir

HISTÓRICO DE TRATAMENTO ansiedade e estados afetivos negativos, caracterizada

PSICOLÓGICO PARA TRANSTORNO por uma sensação reduzida de controle decorrente de

DE PÂNICO E AGORAFOBIA experiências precoces no desenvolvimento. Embora a

Somente depois da publicação do DSM-III (American lamentável coocorrência de vulnerabilidades biológi-

Psychiatric Association, 1980), o transtorno de pâni- cas e psicológicas generalizadas possa ser suficiente

co, com ou sem agorafobia, foi reconhecido como para produzir ansiedade e estados relacionados, espe-

um problema de ansiedade específico. Até então, os cialmente o transtorno de ansiedade generalizada e a

ataques de pânico eram considerados basicamente depressão, parece ser necessária uma terceira vulne-

uma forma de ansiedade livre-flutuante. Consequen- rabilidade para explicar o desenvolvimento de, pelo

temente, as abordagens de tratamento psicológico menos, alguns transtornos de ansiedade específicos,

eram relativamente genéricas, incluindo relaxamento incluindo o transtorno de pânico. Ou seja, em alguns

e reestruturação cognitiva para eventos estressantes da casos, as primeiras experiências de aprendizagem pa-

vida em geral (p. ex., Barlow, O’Brien e Last, 1984). recem direcionar a ansiedade para algumas áreas de

Muitos supunham que era necessária farmacoterapia preocupação. No transtorno de pânico, a experiência

para controlar o pânico. Em contraste, o tratamento de de determinadas sensações somáticas está associada

6 Manual clínico dos transtornos psicológicos

a uma sensação elevada de ameaça e perigo. Essa Diversas análises genéticas multivariadas de

vulnerabilidade psicológica específica, quando asso- amostras de gêmeos humanos coincidem em atribuir

ciada às vulnerabilidades biológicas e psicológicas cerca de 30 a 50% de variância em neuroticismo a fa-

mencionadas anteriormente, parece contribuir para o tores genéticos cumulativos (Eley, 2001; Lake, Eaves,

desenvolvimento do transtorno de pânico. Acredita-se Maes, Heath e Martin, 2000). Além disso, a ansiedade

que os vieses de condicionamento do medo, resposta e a depressão parecem ser expressões variáveis da ten-

evitativa e processamento de informação perpetuem dência herdável em direção ao neuroticismo (Kendler,

esse medo. A abordagem de tratamento cognitivo- Heath, Martin e Eaves, 1987). Os sintomas de pânico

-comportamental é dirigida aos fatores de perpetua- (como falta de fôlego, palpitações cardíacas fortes/

ção. O que segue é uma revisão muito breve de alguns aceleradas) podem ser explicados ainda por uma fonte

fatores que têm relevância prática como contribuição única de variância genética que é diferenciada dos sin-

ao transtorno de pânico. tomas de depressão, ansiedade (Kendler et al., 1987) e

neuroticismo (Martin, Jardine, Andrews e Heath, 1988).

Fatores de vulnerabilidade As análises de marcadores genéticos específi-

Genética e temperamento

cos ainda são preliminares e inconsistentes. Por exem-

O temperamento mais associado aos transtornos de plo, o transtorno de pânico já foi relacionado a um

ansiedade, incluindo o transtorno de pânico, é o neu- lócus no cromossomo 13 (Hamilton et al., 2003; Schu-

roticismo (Eysenck, 1967; Gray, 1982), ou seja, a pro-

macher et al., 2005) e no cromossomo 9 (Thorgeirsson

pensão a sentir emoções negativas diante de fatores

et al., 2003), mas os genes exatos permanecem desco-

de estresse. Um construto bastante próximo a esse,

nhecidos. As conclusões com relação aos marcadores

a afetividade negativa, é a tendência a sentir várias

para o gene receptor da colecistoquinina-B até agora

emoções negativas em uma série de situações, mesmo são desiguais (cf. Hamilton et al. [2001] e van Megen, na ausência de fatores de estresse objetivos (Watson e

Westenberg, Den Boer e Kahn [1996]). Estudos de as-

Clark, 1984). As análises estruturais confirmam que o

sociação e ligação também implicam o gene receptor

afeto negativo é um fator de ordem superior que dis-

da adenosina no transtorno de pânico (Deckert et al.,

tingue os indivíduos com cada transtorno de ansiedade

1998; Hamilton et al., 2004). Um alelo do gene recep-

(e depressão) dos controles sem qualquer transtorno

tor do neuropeptídeo S no cromossomo 7 foi relacio-

mental. Isto é, os fatores de ordem inferior discrimi-

nado de uma maneira especificamente masculina ao

nam transtornos de ansiedade, com o “medo do medo”

transtorno de pânico e não à esquizofrenia ou ao trans-

sendo o fator que diferencia o transtorno de pânico de

torno de déficit de atenção (Okamura et al., 2011),

outros transtornos de ansiedade (Brown, Chorpita e

ao passo que o mesmo gene foi relacionado de uma

Barlow, 1998; Prenoveau et al., 2010; Zinbarg e Bar-

maneira especificamente feminina ao transtorno de

low, 1996). Os transtornos de ansiedade têm cargas

pânico em comparação a controles saudáveis (Doms-

diferentes de afetividade negativa, sendo que os trans-

chke et al., 2011). Assim, nessa fase, os resultados são

tornos de ansiedade mais difusos, como o transtorno

bastante fragmentados e, por vezes inconsistentes, e

de ansiedade generalizada, têm uma carga maior, o

não há evidências, neste momento, para uma relação

transtorno de pânico fica em um nível intermediário e

específica entre marcadores genéticos e temperamen-

o transtorno de ansiedade social com o nível mais bai-

1 to, por um lado, e distúrbio de pânico, por outro. Os

xo (Brown et al., 1998). No entanto, essas conclusões

fatores neurobiológicos parecem significar, isso sim,

são derivadas de dados de estudos transversais.

uma vulnerabilidade biológica não específica.

As evidências longitudinais prospectivas do

papel do neuroticismo como indicador do início de Sensibilidade à ansiedade transtorno de pânico são relativamente limitadas. Como foi descrito anteriormente, o neuroticismo é

Especificamente, o neuroticismo indicou o início de considerado um fator de ordem superior, caracte-

ataques de pânico em adolescentes (Hayward, Killen, rístico de todos os transtornos de ansiedade, com o

Kraemer e Taylor, 2000; Schmidt, Lerew e Jackson, medo do medo sendo mais específico do transtorno de 1997, 1999) e a reatividade emocional aos 3 anos foi pânico. O construto do medo do medo coincide com uma variável significativa na classificação do transtor- o construto da sensibilidade à ansiedade, ou com a no de pânico em homens entre 18 e 21 anos (Craske, crença de que a ansiedade e os sintomas associados a

Poulton, Tsao e Plotkin, 2001). Estudos em andamen- ela podem ter consequências físicas, sociais e psicoló-

to, como o Northwestern/UCLA Youth Emotion Pro- gicas prejudiciais para além de qualquer desconforto

ject, estão avaliando de forma abrangente o papel do físico imediato durante um episódio de ansiedade ou

neuroticismo como preditor de transtorno de pânico pânico (Reiss, 1980). A sensibilidade à ansiedade é

subsequente. elevada em quase todos os transtornos de ansiedade,

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 7

mas é particularmente alta no transtorno de pânico (p. Histórico de problemas de saúde e abuso ex., Taylor, Koch e McNally, 1992; Zinbarg e Barlow, Outros estudos destacam a contribuição dos proble-

1996), especialmente a Physical Concerns Subscale mas de saúde a uma vulnerabilidade psicológica es-

da Anxiety Sensitivity Index (Zinbarg e Barlow, 1996; pecífica ao transtorno de pânico. Por exemplo, usando

Zinbarg, Barlow e Brown, 1997). Portanto, as crenças a base de dados do Dunedin Multidisciplinary Study,

de que os sintomas físicos de ansiedade são danosos concluímos que a experiência com problemas respi-

parecem ser especialmente relevantes ao transtorno de ratórios pessoais (e má saúde dos pais) na infância

pânico e podem significar uma vulnerabilidade psico- ou adolescência predizia o transtorno de pânico aos

lógica específica. 18 ou 21 anos (Craske et al., 2001). Essa conclusão é

Supõe-se que a sensibilidade à ansiedade con- coerente com relatos de mais problemas respiratórios

fira um fator de risco para o transtorno de pânico, em pacientes com transtorno de pânico em compara-

ção a outros pacientes com transtornos de ansiedade

porque reativa o medo das sensações corporais. Sus-

(Verburg, Griez, Meijer e Pols, 1995). Além disso, pa-

tentando essa ideia, a sensibilidade à ansiedade é pre-

rentes em primeiro grau de pacientes com transtorno

ditora de desconforto subjetivo e sintomatologia des-

de pânico tinham uma prevalência significativamente

crita pelo paciente, em resposta a procedimentos que

mais alta de doenças respiratórias obstrutivas crônicas,

induzam sensações físicas intensas, tais como ina-

asma, em particular, do que os familiares em primeiro

lação de CO2 (Forsyth, Palave e Duff, 1999), soprar

grau de pacientes com outros transtornos de ansiedade

balão (Messenger e Shean, 1998) e hiperventilação

(van Beek, Schruers e Friez, 2005).

(Sturges, Goetsch, Ridley e Whittal, 1998) em amos-

Experiências de abuso sexual e físico na in-

tras não clínicas, mesmos depois de os pesquisadores

fância também podem desencadear o transtorno de

terem controlado os efeitos de traços de ansiedade

pânico. Relatos retrospectivos desse tipo de abuso na

(Rapee e Medoro, 1994). Além disso, vários estudos

infância foram associados ao início do transtorno de

longitudinais indicam que escores altos no Anxiety

pânico entre os 16 e os 21 anos em um recente estudo

Sensitivity Index são preditores do início de ataques longitudinal com neozelandeses desde o nascimen-

de pânico em intervalos de um a quatro anos em ado- to até os 21 anos (Goodwin, Fergusson e Horwood,

lescentes (Hayward et al., 2000), universitários (Mai- 2005). Essa conclusão é congruente com vários estu-

ler e Reiss, 1992) e amostras da comunidade, com dos transversais em amostras clínicas e da comunida-

fobias específicas ou sem transtornos de ansiedade de (p. ex., Bandelow et al., 2002; Kendler et al., 2000;

(Ehlers, 1995). A relação preditiva se mantém após o Kessler, Davis e Kendler, 1997; Moisan e Engels,

controle para depressão prévia (Hayward et al., 2000). 1995; Stein et al.,1996). A associação ao abuso na in-

Os escores no Anxiety Sensitivity Index também indi- fância é mais forte para o transtorno de pânico do que

caram ataques de pânico espontâneos e preocupações para outros transtornos de ansiedade, como fobia so-

sobre o pânico (e ansiedade em termos mais gerais), cial (Safren, Gershuny, Marzol, Otto e Pollack, 2002;

durante um estressor militar agudo (cinco semanas de Stein et al.,1996) e transtorno obsessivo-compulsivo

treinamento básico), mesmo depois de controlar para (Stein et al., 1996). Além disso, alguns estudos apon-

história de ataques de pânico e traços de ansiedade taram associação entre o transtorno de pânico e a ex-

(Schmidt et al., 1997, 1999). Por fim, os próprios ata- posição à violência entre outros membros da família,

ques de pânico elevam a sensibilidade à ansiedade em geralmente entre os pais (p. exemplo, Bandelow et al.,

um período de cinco semanas em adultos (Schmidt et 2002; Moisan e Engels, 1995), ao passo que outro es-

al., 1999) e em um período de um ano em adolescen- tudo não apontou esse fator (Goodwin et al., 2005).

tes, muito embora em menor grau (Weems, Hayward, Entretanto, relatos retrospectivos de abuso na infância

Killen e Taylor, 2002). e violência na família em todos esses estudos limitam

Contudo, Bouton, Mineka e Barlow (2001) ob- as conclusões. servaram que a relação entre sensibilidade à ansieda- Consciência interoceptiva de e ataques de pânico nesses estudos é relativamente Os pacientes com transtorno de pânico, bem como

baixa, não exclusiva do pânico e mais fraca do que pessoas que sentem pânico não clínico, parecem ter

a relação entre pânico e neuroticismo. Esses estudos consciência mais elevada ou capacidade de detec-

também avaliaram ataques de pânico e preocupações tar sensações corporais de excitação (p. ex., Ehlers

com o pânico, mas não a predição de transtorno de e Breuer, 1992, 1996; Ehlers, Breuer, Dohn e Fei-

pânico diagnosticado, de forma que a importância da genbaum, 1995; Zoellner e Craske, 1999). Existem

sensibilidade à ansiedade para o transtorno de pânico conclusões discrepantes (p. ex., Antony et al., 1995;

ainda precisa ser entendida em sua totalidade. Rapee, 1994), mas elas foram atribuídas a causas me-

8 Manual clínico dos transtornos psicológicos

todológicas (Ehlers e Breuer, 1996). A capacidade de negativa (emprego, eventos sociais formais) ou dis-

perceber o batimento cardíaco, especificamente, pa- tância da segurança (p. ex., lugares desconhecidos).

rece ser uma diferença individual relativamente está- As preocupações com se sentir preso podem ser parti-

vel, já que não difere entre indivíduos tratados e não cularmente importantes para o desenvolvimento sub-

tratados com transtorno de pânico (Ehlers e Breuer, sequente da agorafobia (Faravelli, Pallanti, Biondi,

1992) nem antes e depois de tratamento bem-sucedi- Paterniti e Scarpato, 1992). do (Antony, Meadows, Brown e Barlow, 1994; Ehlers

et al., 1995). Dessa forma, a precisão interoceptiva Fatores de manutenção pode ser um fator predisponente para o transtorno de O medo do medo agudo (ou, mais precisamente, an-

pânico. Sendo assim, a interocepção pode aumentar siedade concentrada em sensações somáticas) que

a probabilidade de pânico ao elevar a probabilidade se desenvolve após o início dos ataques de pânico

de se perceberem sensações que podem desencadear em indivíduos vulneráveis se refere à ansiedade re-

um ataque. Ainda é necessário determinar se a cons- lacionada a certas sensações corporais associadas a

ciência interoceptiva é aprendida e representa outra ataques de pânico (p. ex., coração disparado, tontura,

vulnerabilidade psicológica específica ou está mais parestesias) (Barlow, 1988; Goldstein e Chambless,

relacionada à disposição. 1978) e se atribui a dois fatores. O primeiro deles é

Separada da interocepção está a propensão à o condicionamento interoceptivo ou medo condicio-

ativação autonômica intensa. Como observado an- nado de sinais externos, tais como ritmos cardíacos

teriormente, algumas evidências apontam para uma elevados, em função de sua associação com o medo, a

influência genética singular sobre a experiência re- dor ou o desconforto intensos (Razran, 1961). Especi-

latada de perda do fôlego, palpitações cardíacas e ficamente, o condicionamento interoceptivo está rela-

sensação de terror (Kendler et al., 1987). É concebí- cionado a sensações somáticas reduzidas de excitação

vel que a reatividade cardiovascular represente uma ou ansiedade que se tornam estímulos condicionados,

predisposição fisiológica única para o transtorno de de forma que componentes somáticos iniciais da res-

pânico. Sustentando essa hipótese, os sintomas car- posta de ansiedade venham a gerar surtos importan-

díacos e a falta de ar indicam desenvolvimento poste- tes de ansiedade ou pânico (Bouton et al., 2001). Há

rior de ataques de pânico e transtorno de pânico (Keyl um amplo corpo de literatura experimental que ates-

e Eaton, 1990). Infelizmente, esses dados derivam de ta a consistência do condicionamento interoceptivo

relatos (p. ex., Dworkin e Dworkin, 1999), particularmente de sintomas, o que não é um bom indicador da

situação real do sistema nervoso autônomo (Penne- no que diz respeito aos primeiros sinais interoceptivos

baker e Roberts, 1992) e pode, em vez disso, refletir relacionados a drogas, que se tornam estímulos con-

interocepção. dicionados para efeitos maiores (p. ex., Sokolowska,

Siegel e Kim, 2002). Além disso, as respostas condi-

O início dos ataques de pânico cionadas interoceptivas não dependem da consciência

Do ponto de vista evolutivo, o medo é uma resposta em relação a sinais desencadeantes (Razran, 1961),

natural e adaptativa a estímulos ameaçadores. Contu- de forma que têm sido observadas em pacientes sob

do, o medo que se sente no primeiro ataque de pânico anestesia (p. ex., Block, Ghoneim, Fowles, Kumar e

inesperado muitas vezes é injustificado devido à falta Pathak, 1987). Dentro desse modelo, então, mudanças

de um fator desencadeante ou antecedente identifi- leves em funções corporais relevantes que não sejam

cável; assim, representa um “alarme falso” (Barlow, reconhecidas conscientemente podem gerar ansieda-

1988, 2002). Na grande maioria, o início dos ataques de, medo condicionado ou pânico, devido a associa-

de pânico é lembrado como tendo ocorrido fora de ções anteriores com este (Barlow, 1988; Bouton et al.,

casa, enquanto a pessoa estava dirigindo, caminhan- 2001); o resultado seria um ataque de pânico inespe-

do, no trabalho ou na escola (Craske et al., 1990), rado. Outro apoio a um modelo de condicionamento

geralmente em público (Lelliott, Marks, McNamee e vem de evidências de que indivíduos com transtorno

Tobena, 1989) e em um ônibus, avião, metrô ou em si- de pânico, bem como outros transtornos de ansiedade,

tuações de avaliação social (Shulman, Cox, Swinson, apresentam elevado condicionamento para o medo e

Kuch e Reichman, 1994). Barlow (1988) e Craske e baixa extinção do medo em modelos de laboratório

Rowe (1997b) acreditam que as situações que esta- (Lissek et al., 2005), sugerindo que são mais propen-

belecem o contexto propício para o início dos ataques sos a desenvolver medo por meio de associações ne-

de pânico são aquelas em que as sensações corporais gativas e, uma vez adquirido, seu medo tem menos

são percebidas como as mais ameaçadoras, em função probabilidades de diminuir com o tempo. Esse padrão

de prejuízos ao funcionamento (p. ex., dirigir), estar parece ser aumentado em indivíduos com transtorno

preso (viajar de avião, elevadores), avaliação social de pânico que, além disso, apresentam aprendizagem

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 9

de segurança prejudicada (Lissek et al., 2009) e maior nico também apresentam maiores potenciais cerebrais

generalização do medo (Lissek et al., 2010) em mode- em resposta a palavras relacionadas ao pânico (Pauli,

los de laboratório. Em outras palavras, uma vez que o Amrhein, Muhlberger, Dengler e Wiedemann, 2005).

medo de sensações físicas específicas é adquirido, in- Além disso, têm mais probabilidades de ficar ansiosos

divíduos com transtorno de pânico podem ter dificul- em procedimentos que gerem sensações corporais se-

dade de perceber outras sensações como inofensivas melhantes às vivenciadas durante ataques de pânico,

e podem ser mais propensos a generalizar seu medo a incluindo exercícios cardiovasculares, respiratórios

vários estados corporais. e audiovestibulares benignos (Antony, Ledley, Liss

O segundo fator, apresentado por Clark (1986) e Swinson, 2006; Jacob, Furman, Clark e Durrant,

para explicar o medo agudo de sensações corporais 1992), bem como procedimentos mais invasivos, como

relacionadas ao pânico é o das avaliações catastrófi- inalações de CO 2, em comparação a pacientes com cas das sensações corporais (interpretações equivo- outros transtornos de ansiedade (p. ex., Perna, Ber-

cadas dessas sensações como sendo sinais de morte tani, Arancio, Ronchi e Bellodi, 1995; Rapee, 1986;

iminente, perda de controle, etc.). Questionamos o Rapee, Brown, Antony e Barlow, 1992) ou controles

modelo puramente cognitivo de transtorno de pânico, saudáveis (p. ex., Gorman et al., 1994). Entretanto, as

afirmando que ele não consegue explicar os ataques conclusões não são completamente coerentes, porque

de pânico desprovidos de avaliação cognitiva cons- pacientes com transtorno de pânico não diferem de pa-

ciente sem recorrer a construtos como avaliações au- cientes com fobia social em resposta à administração

tomáticas que se mostram não testáveis (Bouton et al., de epinefrina (Veltman, van Zijderveld, Tilders e van

2001). As avaliações catastróficas equivocadas podem Dyck, 1996). Não obstante, indivíduos com transtorno

acompanhar os ataques de pânico por serem parte na- de pânico também temem sinais que reflitam osten-

tural do leque de respostas que o acompanham ou sivamente uma maior excitação e resposta fisiológica

porque foram estimuladas e reforçadas, como com- falsa (Craske e Freed, 1995; Craske, Lang, et al., 2002;

portamentos relativos ao papel de doente na infância. Ehlers, Margraf, Roth, Taylor e Birnbaumer, 1988).

Além disso, esses pensamentos se tornaram estímulos O desconforto em relação a sensações corporais

condicionados que desencadeiam ansiedade e pânico, provavelmente gerará desconforto constante por uma

como demonstrado com a indução a este por meio da série de razões. Em primeiro lugar, no sentido ime-

apresentação de pares de palavras envolvendo sensa- diato, a excitação autonômica causada pelo medo, por

ções e resultados catastróficos (Clark et al., 1988). sua vez, intensifica as sensações temidas, criando um

Nesse caso, as cognições catastróficas podem muito ciclo de reciprocidade entre medo e sensações, que se

bem ser suficientes para gerar ataques de pânico con- mantém até que a excitação autonômica se reduza ou o

dicionados, sem ser necessárias. indivíduo sinta-se seguro. Em segundo, por não serem

De base cognitiva ou não cognitiva, a ansiedade sempre imediatamente evidentes, as sensações corpo-

excessiva por causa de sensações corporais relaciona- rais que desencadeiam ataques de pânico podem ge-

das ao pânico no transtorno de pânico tem boa sus- rar a percepção de ataques inesperados, ou “do nada”

tentação. As pessoas com transtorno de pânico con- (Barlow, 1988), que causam ainda mais desconforto

firmam crenças fortes de que as sensações corporais (Craske, Glover e DeCola, 1995). Em terceiro lugar,

associadas a ataques de pânico causam danos físicos a incontrolabilidade percebida ou a impossibilidade

ou mentais (p. ex., Chambless, Caputo, Bright e Galla- de escapar ou encerrar sensações corporais, mais uma

gher; 1984; McNally e Lorenz, 1987). Elas têm mais vez, provavelmente, gerará mais ansiedade (Maier,

probabilidades de interpretar sensações corporais de Laudenslager e Ryan, 1985; Mineka, Cook e Miller,

maneira catastrófica (Clark et al., 1988) e de alocar 1984). Dessa forma, a imprevisibilidade e a incontro-

mais recursos de atenção a palavras que represen- labilidade são consideradas fatores que aumentam os

tem ameaças físicas, como “doença” e “fatalidade” níveis de ansiedade em relação a “quando é que vai

(p. ex., Ehlers, Margraf, Davies e Roth, 1988; Hope, acontecer de novo?” e “o que eu faço quando isso

Rapee, Heimberg e Dombeck, 1990), a palavras re- acontecer”, contribuindo assim para altos níveis de

lacionadas a catástrofe, como “morte” e “insano” (p. preocupação ansiosa crônica (Barlow, 1988, 2002).

ex., Maidenberg, Chen, Craske, Bohn e Bystritsky, Por sua vez, a preocupação ansiosa aumenta a proba-

1996; McNally, Riemann, Louro, Lukach e Kim, bilidade de pânico ao aumentar diretamente a disponi-

1992) e a estímulos ao ritmo cardíaco (Kroeze e van bilidade de sensações que se tornaram sinais condicio-

den Hout, 2000), mas o viés de atenção nem sempre é nados para o pânico e/ou vigilância atenta em relação

encontrado (p. ex., DeCort, Hermans, Spruyt, Griez e a esses sinais corporais. Consequentemente, desenvol-

Schruers, 2008). Os indivíduos com transtorno de pâ- ve-se e se mantém um ciclo de pânico e preocupação

10 Manual clínico dos transtornos psicológicos

ansiosa. Também se acredita que comportamentos cularmente importante por causa da alta prevalência

sutis de evitação mantenham as crenças negativas de transtorno de pânico nesses ambientes de atenção

sobre sensações corporais temidas (Clark e Ehlers, primária (p. ex., Shear e Schulberg, 1995; Tiemens,

1993). Entre os exemplos, estão agarrar-se a objetos e Ormel e Simon, 1996). Entretanto, seja um consultó-

pessoas por medo de desmaiar, sentar-se e permanecer rio de saúde mental ou de atenção primária, os sinais

imóvel por medo de ataque cardíaco e se movimentar de segurança inerentes a esse tipo de consultório po-

lentamente ou buscar uma rota de fuga por medo de dem limitar a capacidade de generalização da apren-

agir de forma tola (Salkovskis, Clark e Gelder, 1996). dizagem que acontece nesse setting. Por exemplo, Essa evitação inclui evitação baseada em experiência aprender a ter menos medo na presença do terapeuta,

ou não estar disposto a permanecer em contato com ou em um consultório localizado próximo a um cen-

determinadas experiências privadas, nesse caso, sen- tro médico, pode não se generalizar necessariamente

sações corporais e cognições catastróficas. Acredita- a condições nas quais o terapeuta não esteja presente,

-se que esse tipo de evitação contribua para descon- ou onde não haja a segurança percebida de um centro

forto global e disfunção em geral (Hayes et al., 1996) médico. Por isso, são particularmente importantes, as

e ele parece estar correlacionado a preocupações com atribuições de tarefas de casa para a prática de habili-

o pânico e a deficiência em indivíduos com transtorno dades cognitivo-comportamentais em uma variedade

de pânico (Kampfe et al., 2012). Outro apoio ao papel de ambientes diferentes. de evitação baseada na experiência vem de evidências No segundo setting, o ambiente natural, a rees-de que as instruções para aceitar sintomas de pânico truturação cognitiva e outras habilidades de gerencia-

resultam em menos medo e evitação em pacientes com mento de ansiedade são colocadas em prática e o pa-

transtorno de pânico (Campbell-Sills, Barlow, Brown ciente se depara com as situações temidas. Esta última

e Hofmann, 2006; Eifert e Heffner, 2003), incluin- é chamada de exposição in vivo e pode ser realizada do experimentos de inalação de CO2 (Levitt, Brown, com a ajuda de um terapeuta ou por conta própria.

Orsillo e Barlow, 2004). Por fim, a ansiedade pode A exposição orientada por terapeuta é particularmente

se desenvolver em função de contextos específicos útil para pacientes que não dispõem de uma rede so-

em que a ocorrência de pânico seja particularmente cial para dar suporte a tarefas de exposição in vivo, e é preocupante, (i. e., situações associadas a dificuldades, mais valiosa do que a exposição autodirigida, para pa-

aprisionamento, avaliação social negativa e distância cientes com agorafobia mais grave (Holden, O’Brien,

em relação a segurança). Essas ansiedades podem Barlow, Stetson e Infantino, 1983). Esse tipo de ex-

contribuir para a agorafobia que, por sua vez, man- posição é essencial para a exposição dirigida de con-tém o desconforto ao impedir a desconfirmação das trole, na qual o terapeuta dá feedback corretivo em avaliações catastróficas equivocadas e a extinção de relação à forma como o paciente enfrenta situações

respostas condicionadas. Esse modelo está claramente temidas para minimizar comportamentos defensivos

direcionado a transtorno de pânico e agorafobia e não desnecessários. Por exemplo, pacientes que são ensi-

é relevante à agorafobia na ausência de ataques de pâ- nados a dirigir em posição relaxada e a caminhar em

nico ou sintomas semelhantes ao pânico. uma ponte sem se agarrar ao corrimão. Por um lado, a

exposição dirigida de controle mostrou-se mais eficaz

VARIÁVEIS DE TRATAMENTO do que a exposição a estímulos quando os pacientes Setting tentam simplesmente suportar a situação até que o

Há vários settings diferentes para a terapia cognitivo- medo ceda, sem o beneficio de uma avaliação per-

-comportamental para transtorno de pânico e agora- manente do terapeuta (Williams e Zane, 1989). Por

fobia. O primeiro deles – o setting da clínica ou con- outro lado, a exposição autodirigida também é mui-

sultório para pacientes ambulatoriais – é adequado to valiosa, especialmente no sentido de que encoraja

para psicoeducação, reestruturação cognitiva, atri- a independência e a generalização das habilidades

buição e revisão de tarefas de casa e dramatizações. aprendidas no tratamento para condições nas quais o

Além disso, certas exposições podem ser realizadas terapeuta não esteja presente. Sendo assim, a aborda-

no consultório, como exposição interoceptiva a sen- gem mais benéfica no ambiente natural é avançar da

sações corporais temidas, que descrevemos poste- exposição dirigida pelo terapeuta à autodirigida.

riormente. Recentemente, os settings de consultório No tratamento orientado por telefone, uma va-

foram ampliados dos ambientes de saúde mental aos riação interessante que combina o consultório e o am-

de atenção primária (p. ex., Craske, RoyByrne et al., biente natural, os terapeutas orientam os pacientes com

2002; Craske et al., 2011; Roy-Byrne, Craske, et al., agorafobia por telefone a conduzir exposição in vivo 2005; Roy-Byrne et al., 2010; Sharp, Power, Simp- às situações temidas (McNamee, O’Sullivan, Lelliot e

son, Swanson e Anstee, 1997). Essa extensão é parti- Marks, 1989; Swinson, Fergus, Cox e Wickwire, 1995)

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 11

ou proporcionam instrução em habilidades de controle individual ou de grupo. Vários estudos clínicos usaram

de pânico (Cote, Gauthier, Laberge, Cormier e Plamon- tratamento de grupo (p. ex., Bohni, Spindler, Arendt,

don, 1994). Além disso, um pequeno estudo demons- Hougaaard e Rosenberg, 2009; Craske, DeCola, Sa-

trou que a terapia cognitivo-comportamental era eficaz chs e Pontillo, 2003; Craske et al., 2007; Evans, Holt

tanto quando realizada por videoconferência quanto e Oei, 1991; Feigenbaum, 1988; Hoffart, 1995; Telch

pessoalmente (Bouchard et al., 2004). et al., 1993). O fato de que seus resultados geralmente

Os tratamentos autodirigidos, com mínimo estão de acordo com testes estatísticos simples, obti-

contato direto com o terapeuta, acontecem no am- dos de tratamentos em formato individual, sugere que

biente natural e são benéficos para pacientes altamen- o tratamento em grupo é tão eficaz quanto a terapia

te motivados e com maior grau de instrução (p. ex., individual. Nas comparações diretas, observa-se uma

Ghosh e Marks, 1987; Gould e Clum, 1995; Gould, leve vantagem para os formatos individuais. Especi-

Clum e Shapiro, 1993; Lidren et al., 1994; Schneider, ficamente, Neron, Lacroix e Chaput (1995) compara-

Mataix-Cols, Marks e Bachofen, 2005). Por outro ram a terapia cognitivo-comportamental individual ou

lado, os tratamentos autodirigidos são menos eficazes em grupo (N = 20) com duração entre 12 e 14 sessões, para pacientes afetados com mais gravidade (Hol- embora a condição de grupo tenha recebido mais duas

den, O’Brien, Barlow, Stetson e Infantino, 1983) ou sessões individuais de uma hora. As duas condições

para os que têm mais comorbidade (Hecker, Losee, foram igualmente eficazes para medidas de pânico e

Roberson-Nay e Maki, 2004), menos motivação ou agorafobia no pós-tratamento e em seguimento de seis

grau de instrução mais baixo, ou ainda para pacientes semanas, mas o formato individual teve mais êxito

que são encaminhados, em contraste com os que são em termos de ansiedade generalizada e sintomas de-

recrutados por meio de propaganda (Hecker, Losee, pressivos no seguimento. Além disso, os tratamentos

Fritzler e Fink, 1996). Os tratamentos autodirigidos individuais tiveram resultados clinicamente mais sig-

se ampliaram para além dos cadernos de exercícios e nificativos do que os formatos de grupo em atenção

manuais, para as versões computadorizadas e na in- primária (Sharp, Power e Swanson, 2004). Além dis-

ternet (p. ex., Carlbring, Ekselius e Andersson, 2003; so, 95% dos indivíduos da lista de espera neste último

Richards, Klein e Austen, 2006; Richards, Klein e estudo expressaram uma preferência clara pelo trata-

Carlbring, 2003). Em geral, esses tratamentos dão re- mento individual quando foi oferecida a opção no fim

sultados muito positivos, com bom tamanho de efeito do tempo em lista de espera. (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy e Titov, 2010), e A maioria dos estudos de terapia cognitivo-

pelo menos dois estudos indicam que eles são tão efi- -comportamental para pânico e agorafobia envolve

cazes quando a terapia cognitivo-comportamental com de 10 a 20 sessões de tratamento semanais. Vários es-

terapeuta para transtorno de pânico (Carlbring et al., tudos mostram que tratamentos mais curtos também

2005; Kiropoulos et al., 2008). Contudo, as taxas de podem funcionar. Evans e colaboradores (1991) com-

abandono podem ser mais elevadas com os programas pararam um tratamento cognitivo-comportamental

autodirigidos ou baseados em computadores/internet em grupo de dois dias com uma condição de lista de

na ausência de qualquer contato com terapeuta (p. ex., espera, embora sem atribuição aleatória. O programa

Carlbring et al., 2003). de dois dias era formado por palestras (3 horas), en-

O terceiro sinar habilidades, como respiração, relaxamento e de- setting , a internação, é mais apro-

priado quando se está realizando a terapia cognitivo- safio cognitivo (3 horas), exposição in vivo (9 horas)

-comportamental muito intensiva (p. ex., contato e discussão em grupo acrescida de um grupo de apoio

diário com o terapeuta) ou tratando pessoas com de duas horas para pessoas significativas na vida do

problemas muito graves que não conseguem mais paciente. Dos pacientes tratados, 85% eliminaram os

funcionar em casa. Além disso, determinadas compli- sintomas ou tiveram melhora, e esses resultados se

cações médicas ou medicamentosas podem demandar mantiveram um ano depois. Em contraste, o grupo da

tratamento com o paciente internado. O maior proble- lista de espera não apresentou mudanças significati-

ma do vas. Um estudo-piloto também indicou eficácia com setting de internação é a baixa generalização

para o ambiente domiciliar do paciente. Sessões de terapia cognitivo-comportamental intensiva durante

transição e de reforço posteriores à internação, em um dois dias (Deacon e Abramowitz, 2006). Outros es-

consultório ou na própria casa do paciente, facilitam tudos avaliaram a eficácia da terapia cognitivo-com-

a generalização. portamental quando realizada com um número menor

de sessões. Em um estudo randomizado, os pacientes

Formato com transtorno de pânico com agorafobia que aguar-

A terapia cognitivo-comportamental para transtorno davam tratamento farmacológico foram alocados para

de pânico e agorafobia pode ser realizada nos formatos quatro sessões semanais de terapia cognitivo-compor-

12 Manual clínico dos transtornos psicológicos

tamental ou de terapia não diretiva de apoio (Craske, gundo exemplo ilustra reforço inadvertido do medo e

Maidenberg e Bystritsky, 1995). da evitação pela atenção de uma pessoa significativa.

A terapia cognitivo-comportamental foi mais

“O meu namorado realmente tenta me ajudar.

eficaz do que a terapia de apoio, particularmente para

Ele sempre toma cuidado com meus sentimen-

pacientes com problemas menos graves, embora os re-

tos e não me pressiona para fazer coisas que

sultados não tenham sido tão positivos quanto aqueles

não sou capaz. Telefona do trabalho para ver

com mais sessões. Também chegou-se à conclusão de

como estou. Fica comigo e segura a minha mão

que até seis sessões (média de três sessões) de terapia quando me sinto muito assustada. Ele nun-

cognitivo-comportamental combinada com medicação ca hesita em sair do trabalho para me ajudar

geraram melhoras significativamente maiores em uma se estou tendo um momento ruim. Na semana

série de variáveis, incluindo qualidade de vida, em passada, visitamos alguns amigos dele e tive-

comparação ao tratamento tradicional para indivíduos mos de ir embora. Sinto-me culpada porque

com transtorno de pânico em settings de atenção pri- não fazemos as coisas que gostávamos de fazer

mária (Roy-Byrne, Craske, et al., 2005). É de se obser- juntos. Não vamos mais ao cinema. Nós adorá-

var, contudo, que os efeitos do tratamento aumentaram vamos ir a jogos de futebol, mas agora é muita

muito com mais sessões de terapia cognitivo-compor- coisa para mim. Sou tão agradecida a ele. Nem

tamental (até seis) e sessões de reforço por telefone sei o que faria sem ele.” como seguimento (até seis) (Craske et al., 2006). Em

Talvez algumas formas de agorafobia repre-

nosso estudo posterior sobre cuidados primários, uma

sentem um conflito entre o desejo de autonomia e a

média de sete sessões de terapia cognitivo-comporta-

dependência de uma relação interpessoal (Fry, 1962;

mental e/ou medicação foi superior ao cuidado usual

e, nesse caso, o cuidado usual seguidamente envolveu Goldstein e Chambless, 1978). Em outras palavras, o

vários elementos ativos de tratamento (Craske et al., pré-agorafóbico está preso em um relacionamento de

2011). Por fim, em uma comparação direta, os resul- dominação, sem as habilidades necessárias para ativar

tados foram igualmente eficazes independentemente a mudança. Contudo, o conceito de um sistema con-

de a terapia cognitivo-comportamental ser realizada ao jugal diferente, que predisponha contra a agorafobia,

longo de 12 sessões-padrão ou em cerca de seis sessões carece de ensaios clínicos. Isso não quer dizer que os

(Clark et al., 1999). sistemas conjugais ou interpessoais não tenham impor-

tância para a agorafobia. Por exemplo, a discordância e

Contexto interpessoal a insatisfação podem representar um dos vários fatores

As variáveis de contexto interpessoal foram pesqui- de estresse que precipitam os ataques de pânico. Os re-

sadas em termos de desenvolvimento, manutenção e lacionamentos interpessoais também podem sofrer um

tratamento de agorafobia. A razão para esse interesse impacto negativo do desenvolvimento da agorafobia

de pesquisa se vê nos seguintes exemplos: (Buglass, Clarke, Henderson e Presley, 1977) e, por

sua vez, contribuir para sua manutenção. De forma se-

“O meu marido não consegue entender. Ele

melhante a um dos exemplos anteriores, consideremos

acha que tudo está na minha cabeça. Ele fica

zangado comigo por não conseguir dar conta, a mulher que desenvolve agorafobia e passa a depender

diz que eu sou fraca e irresponsável. Fica cha- do marido para fazer compras e outras tarefas. Essas

teado de ter de me levar de carro para lá e para novas demandas sobre o marido levam a ressentimen-

cá e fazer coisas pelas crianças que eu costu- tos e divergências conjugais. As dificuldades conjugais

mava fazer. Nós discutimos muito, porque ele somam-se ao estresse do dia a dia, dificultando ainda

chega em casa cansado e frustrado do trabalho mais o progresso e a recuperação do paciente.

para se frustrar mais ainda com os problemas Independentemente de a desregulação interpes-

que eu estou tendo, mas não consigo fazer soal contribuir para o aparecimento ou a manutenção

nada sem ele. Tenho muito medo de desabar do transtorno de pânico e agorafobia, alguns estudos

sem ele, ficar destruída ou ficar sozinha para sugerem que relações conjugais de baixa qualidade

o resto da vida. Por mais que ele possa parecer têm impacto negativo nos tratamentos baseados em

cruel, me sinto segura perto dele porque ele

exposição (Bland e Hallam, 1981; Dewey e Hunsley,

sempre tem tudo sob controle. Ele sempre sabe

1989; Milton e Hafner, 1979). Entretanto, outros estu-

o que fazer.”

dos não mostram relação entre dificuldades conjugais

Esse exemplo ilustra a dependência de uma e resultado da terapia cognitivo-comportamental (Ar-

pessoa significativa para se sentir segura apesar de rindell e Emmelkamp, 1987; Emmelkamp, 1980; Hi-

uma resposta não simpática que pode servir apenas madi, Cerny, Barlow, Cohen e O’Brien, 1986). Outra

para aumentar o estresse subjacente do paciente. O se- linha de pesquisa sugere que o envolvimento de pes-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 13

soas significativas para o paciente em cada aspecto do e Lammers (1995) revisaram achados relacionados

tratamento pode superar impactos negativos potenciais a fatores de relacionamento com o terapeuta e resul-

das más relações conjugais sobre a melhoria das fobias tados comportamentais e concluíram que a empatia,

(Barlow, O’Brien e Last, 1984; Cerny, Barlow, Craske a cordialidade, a consideração positiva e a sinceri-

e Himadi, 1987). Além disso, o envolvimento de pes- dade avaliados em momentos iniciais do tratamento

soas significativas também gerou resultados melhores apontavam para resultados positivos. Os pacientes

no longo prazo na terapia cognitivo-comportamental que consideravam seus terapeutas compreensivos e

para agorafobia (Cerny et al., 1987). Da mesma forma, respeitosos melhoraram mais e as percepções acerca

o treinamento para a comunicação com pessoas sig- da especialização, autoconfiança e postura diretiva do

nificativas, comparado ao treinamento de relaxamento terapeuta estavam positivamente relacionadas ao re-

depois de quatro semanas de terapia de exposição in sultado, embora não houvesse constância nesse fator.

vivo, resultou em reduções significativamente maiores Em seu próprio estudo com terapeutas iniciantes que

em avaliações de agorafobia pós-tratamento (Arnow, ofereciam tratamento cognitivo-comportamental para

Taylor, Agras e Telch, 1985), efeito que se manteve em transtorno de pânico com ou sem agorafobia, Keijsers

um seguimento de oito meses. Juntos, esses estudos e colaboradores (1995) concluíram que declarações

indicam a importância de se incluírem pessoas sig- e questionamentos empáticos aconteciam mais na

nificativas no tratamento para agorafobia. Por outro primeira sessão do que em sessões posteriores. Na

lado, o tratamento voltado especificamente às relações terceira sessão, os terapeutas se tornavam mais ativos

interpessoais, por meio da terapia interpessoal, não foi e davam mais instruções e explicações. Na décima,

tão eficaz quanto a terapia cognitivo-comportamental empregavam mais interpretações e confrontações do

para transtorno de pânico e agorafobia (Vos, Huibers, que antes. Mais importante, declarações e explicações

Diels e Arntz, 2012). diretivas na primeira sessão eram indicadores de re-

Outra questão é até que ponto o tratamento sultados piores. A escuta empática na primeira sessão

para transtorno de pânico e agorafobia influencia as estava relacionada a melhor resultado comportamen-

relações conjugais e interpessoais. Algumas pessoas tal, ao passo que a escuta empática na terceira sessão

já observaram que o tratamento bem-sucedido pode indicava resultados inferiores. Sendo assim, os auto-

ter efeitos deletérios (Hafner, 1984; Hand e Lamon- res demonstraram as vantagens de distintos estilos de

tagne, 1976). Outros notam que não tem efeito ou interação em diferentes momentos da terapia. efeito positivo no funcionamento conjugal (Barlow A maioria dos clínicos parte do princípio de

et al., 1984; Himadi et al., 1986) e no funcionamento que a formação e a experiência do terapeuta melho-

interpessoal em geral (Hoffart, 1997). Sugere-se (Bar- ram as chances de bons resultados. Alguns acreditam

low et al., 1983) que quando ocorrem efeitos negati- que é o caso especialmente dos aspectos cognitivos da

vos, pode ser porque a terapia de exposição está sendo terapia cognitivo-comportamental (p. ex., Michelson

conduzida de forma intensiva, sem o envolvimento da et al., 1990) e há algumas evidências indiretas para

pessoa significativa para o paciente, o que provoca essa suposição. Especificamente, a terapia cognitivo-

grandes mudanças de papel que essa pessoa percebe -comportamental conduzida por terapeutas novatos como fora de seu controle. Isso, mais uma vez, indica em um setting médico (Welkowitz et al., 1991) foi um o valor do envolvimento de uma pessoa significativa pouco menos eficaz do que a mesma terapia realizada

para o processo do tratamento. por terapeutas com pouca experiência, mas com muita

formação, em um setting psicológico (Barlow, Craske,

Variáveis relacionadas ao terapeuta Czerny e Klosko, 1989) ou por terapeutas experientes

Poucos são os estudos que avaliaram variáveis rela- e com muita formação em um setting comunitário de cionadas ao terapeuta em relação aos tratamentos cog- saúde mental (Wade, Treat e Stuart, 1998). Huppert

nitivo-comportamentais para transtorno de ansiedade e colaboradores (2001), que avaliaram diretamente

e menos ainda os que trataram de transtorno de pânico o papel da experiência do terapeuta concluíram que,

ou agorafobia. Williams e Chambless (1990) concluí- em geral, essa experiência estava relacionada positi-

ram que pacientes com agorafobia que classificaram vamente ao resultado, aparentemente porque esses

seus terapeutas como atenciosos e envolvidos, e como terapeutas eram mais flexíveis na administração do

modelos de autoconfiança, tiveram melhores resulta- tratamento e mais capazes de adaptá-lo ao indivíduo

dos em testes de abordagem comportamental. Entre- que está sendo tratado. Obviamente, há necessidade de

tanto, um fator de confusão relevante nesse estudo é mais avaliação do papel da experiência e da formação

que as classificações dos pacientes sobre qualidades do terapeuta na terapia cognitivo-comportamental.

dos terapeutas podem ter dependido das respostas dos Em nosso trabalho de atenção primária, de-

pacientes ao tratamento. Keijsers, Schaap, Hoogduin senvolvemos um guia informatizado para auxiliar os

14 Manual clínico dos transtornos psicológicos

clínicos novatos na implementação de um programa terapia cognitivo-comportamental (McLean, Woody,

cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico Taylor e Koch, 1998) ou o cumprimento do tratamen-

(além de outros transtornos de ansiedade e depressão) to cognitivo-comportamental como um todo (Murphy,

(Craske et al., 2009), chamado de Calm Tools for Li- Michelson, Marchione, Marchione e Testa, 1998),

ving (Ferramentas calmas para viver). Clínico e pa- embora aumente os níveis de desconforto associados

ciente se sentam lado a lado, ambos vendo o programa ao tratamento (Murphy et al., 1998). Curiosamente, a

na tela. Durante todo o tempo, o programa pede que os depressão comórbida não tem efeito sobre a resposta à

clínicos se envolvam em tarefas específicas, como aju- terapia cognitivo-comportamental para transtorno de

dar os pacientes a estabelecer uma hierarquia de medo, pânico no pós-tratamento ou no seguimento em set-

demonstrar habilidades de respiração, praticar habili- tings de indicação e de atenção primária (Allen et al., dades cognitivas, realizar exposição interoceptiva ou 2010; McLean et al., 1998; Roy-Byrne, Craske, et al.,

elaborar tarefas de exposição in vivo. O programa 2005). Parece contraditório que a depressão comórbi-

também oferece ferramentas de aprendizagem para os da tenha impacto significativo sobre a gravidade e a

pacientes, como informação didática, exercícios inte- persistência do transtorno de pânico (Baldwin, 1998),

rativos, exemplos em vídeo e questionários. O objetivo mas não afete os resultados do tratamento desse trans-

do programa informatizado é melhorar a integridade torno. Isso pode ser produto de limitações da litera-

da terapia cognitivo-comportamental nas mãos de clí- tura atual sobre o tratamento. Por exemplo, estudos

nicos novatos e relativamente sem formação. recrutaram pacientes para o tratamento do transtorno

de pânico e, muitas vezes, excluíram aqueles que esta-

Variáveis relacionadas ao paciente vam extremamente deprimidos ou suicidas. Assim, a

Tem havido um interesse recente nos efeitos da co- maioria dos pacientes é ligeiramente a moderadamen-

morbidade sobre os resultados da terapia cognitivo- te deprimida. Muitos desses estudos também excluem

-comportamental para transtorno de pânico e agorafo- pacientes com transtorno bipolar e, por conseguinte,

bia. Brown, Antony e Barlow (1995) concluíram que a todo um grupo de indivíduos que tiveram episódios

comorbidade com outros transtornos de ansiedade não depressivos graves. No entanto, também pode ser o

indicava a resposta à terapia cognitivo-comportamental caso de que os efeitos da terapia cognitivo-comporta-

em termos gerais, embora a fobia social estivesse ines- mental para o transtorno de pânico sejam suficiente-

peradamente associada a resultados superiores para mente potentes para impactar os sintomas depressivos

transtorno de pânico e agorafobia. Em comparação, direta ou indiretamente. encontrou-se (Tsao, Lewin e Craske, 1998) uma ten- Existe uma coocorrência relativamente alta en-

dência à comorbidade, incluindo quase todos os outros tre transtorno de pânico e agorafobia e transtornos da

transtornos de ansiedade, associada a níveis um pouco personalidade evitativa, dependente e histriônica (p.

mais baixos de sucesso em geral. Em estudo posterior, ex., Reich et al., 1994). Fora as questões de confia-

contudo, replicou-se a conclusão de Brown e colabo- bilidade e validade de diagnóstico, os transtornos da

radores, que não encontraram qualquer relação entre personalidade comórbidos são associados, às vezes,

comorbidade basal, comprometendo a maioria dos ou- a respostas inferiores ao normal à terapia cognitivo-

tros transtornos de ansiedade e resultados imediatos ou -comportamental para transtorno de pânico e ago-

em seis meses para transtorno de pânico e agorafobia rafobia (p. ex., Hoffart e Hedley, 1997; Marchand,

(Tsao, Mystkowski, Zucker e Craske, 2002). Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998). Entretanto, um exa-

A pesquisa sobre como a depressão comórbida me mais detalhado revela que, embora os indivíduos

afeta o curso e o resultado do tratamento para trans- com transtornos da personalidade comórbidos tenham

torno de pânico tem produzido resultados contraditó- maior gravidade de transtorno de pânico e agorafobia

rios. Estudos sobre terapia cognitivo-comportamental antes e depois da terapia cognitivo-comportamental, a

para todos os transtornos de ansiedade e participação taxa de redução nos sintomas de transtorno de pânico

no tratamento concluíram que a comorbidade com a e agorafobia geralmente não é afetada pelo transtor-

depressão está associada a índices maiores de recu- no da personalidade comórbido. Portanto, Dreessen,

sa para entrar em tratamento (Issakidis e Andrews, Arntz, Luttels e Sallaerts (1994), e van den Hout,

2004); no entanto, uma vez que os pacientes iniciam Brouwers e Oomen (2006) concluíram que os trans-

o tratamento, a comorbidade não tem efeito sobre os tornos da personalidade comórbidos não afetaram a

índices de abandono (Allen et al., 2010; Brown et resposta à terapia cognitivo-comportamental para

al., 1995). A pesquisa preliminar que investigou os transtorno de pânico e agorafobia. Mais além, Hof-

efeitos da comorbidade sobre o envolvimento com mann e colaboradores (1998) concluíram que os esco-

o tratamento revelou que a depressão comórbida não res nas subescalas dos questionários que refletiam os

tem efeito sobre o cumprimento da tarefa de casa da transtornos da personalidade do Eixo II não prediziam

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 15

a resposta do tratamento para transtorno de pânico dependente, por sua vez, da baixa renda, foi indicador

para terapia cognitivo-comportamental ou para a me- de abandono do tratamento cognitivo-comportamental

dicação. Na verdade, alguns traços da personalidade e/ou medicamentoso para o transtorno de pânico com

podem ser associados positivamente aos resultados, agorafobia mínima (Grilo et al., 1998). Da mesma for-

como foi relatado por Rathus, Sanderson, Miller e ma, o grau de instrução e a motivação foram associa-

Wetzler (1995) com respeito a características da per- dos a taxas de desistência em outra amostra, embora os

sonalidade compulsiva. efeitos tenham sido pequenos (Keijsers, Kampman e

Transtornos relacionados a substâncias tam- Hoogduin, 2001). Baixos níveis de instrução e de ren-

bém costumam coocorrer com o transtorno de pânico da podem refletir menos tempo disponível para realizar

e agorafobia, mas muito poucos estudos de tratamen- atividades tais como tratamento semanal. Por exemplo,

to abordaram essa importante comorbidade. Em uma uma mulher com dois filhos, funcionária em tempo in-

série de caso único (N = 3), Lehman, Brown e Barlow tegral, cujo marido está de licença médica por causa de

(1998) demonstraram controlar ataques de pânico em uma lesão nas costas, ou o estudante em tempo integral

indivíduos que abusavam de álcool. Além disso, o tra- que ainda trabalha outras 25 horas extras por semana

tamento para ansiedade acrescentado a um programa para pagar os estudos. Nessas condições, é muito me-

de prevenção à recaída para indivíduos abstinentes nos provável que se façam os exercícios diários de ex-

com diagnóstico primário de dependência de álcool posição in vivo que tenham sido determinados. O resul-e diagnóstico comórbido de transtorno de pânico ou tado provável é a frustração com falta de progressos no

fobia social diminuiu os sintomas de ansiedade em tratamento. O sucesso terapêutico requer uma mudança

relação ao programa aplicado sem esse tratamento de estilo de vida que permita que o tratamento cogni-

(Schade et al., 2005). Contudo, acrescentar o trata- tivo-comportamental se torne uma prioridade ou o en-

mento para ansiedade não afetou as taxas de recaída cerramento da terapia até um momento posterior em

do álcool nesse estudo. que as circunstâncias da vida da pessoa sejam menos

Outra fonte de comorbidade são os proble- exigentes. Na verdade, esse tipo de questão relacionada

mas de saúde, como arritmias cardíacas ou asma, às circunstâncias de vida pode explicar a tendência dos

que podem reduzir as taxas de melhoria em função afro-americanos a apresentarem menos benefícios do

das complicações extras envolvidas ao se diferenciar tratamento em termos de mobilidade, ansiedade e ata-

ansiedade de sintomatologia da doença, aumentos ques de pânico do que os euro-americanos (Friedman

no risco médico real e estresse por doenças físicas. e Paradis, 1991; Williams e Chambless, 1994). Mesmo

Descobriu-se que pacientes doentes com transtorno assim, em contraste com esses dois estudos, Friedman,

de pânico, embora afetados mais gravemente do que Paradis e Hatch (1994) encontraram resultados equiva-

os que não têm essas condições no início do estudo, lentes em dois grupos raciais, e os resultados de outro

responderam de forma igualmente favorável à tera- estudo de uma amostra de mulheres afro-americanas

pia cognitivo-comportamental com recomendações foram considerados similares aos resultados de amos-

de medicação psicotrópica (Roy-Byrne, Stein et al., tras de mulheres euro-americanas (Carter, Sbrocco,

2005). Além disso, a terapia cognitivo-comporta- Gore, Marin e Lewis, 2003). A influência das diferen-

mental para transtorno de pânico alivia os sintomas ças étnicas e culturais no resultado e aplicação de trata-

físicos relatados pelo paciente (Schmidt et al., 2003). mentos claramente demanda mais avaliação. Similarmente, encontrou-se que a terapia cognitivo- Por fim, o entendimento, por parte dos pacien-

-comportamental e/ou recomendações médicas psi- tes da natureza de seu problema pode ser importante

cotrópicas para transtorno de ansiedade (incluindo para o sucesso dos tratamentos cognitivo-comporta-

transtorno de pânico) melhoram significativamente as mentais. Dada a natureza somática do transtorno de

funções de saúde física (Niles et al., 2013). pânico, muitos pacientes buscam assistência médica

Outras variáveis relacionadas ao paciente são a em primeiro lugar. Para além disso, contudo, as di-

situação socioeconômica e as condições gerais de vida. ferenças na forma como o problema é conceituado

Foram avaliadas barreiras percebidas para receber tra- poderiam levar à percepção de que as abordagens de

tamento de saúde mental em nosso estudo de atenção tratamento farmacológicas ou análise têm mais crédi-

primária sobre o transtorno de pânico (Craske, Goli- to do que as de tratamento cognitivo-comportamental.

nelli et al., 2005). Entre as barreiras comumente relata- Por exemplo, os indivíduos que acreditam fortemente

das estão não saber onde buscar ajuda (43%), preocu- que sua condição se deve a “um desequilíbrio neuro-

pações com custos (40%), falta de cobertura do plano químico” podem ter maior probabilidade de buscar

de saúde (35%) e incapacidade de conseguir consulta medicação e recusar tratamentos psicológicos. Igual-

com a brevidade necessária (35%). Além disso, em mente, as pessoas que atribuem sua condição a “algo

nosso estudo multicêntrico, o baixo grau de instrução, no [seu] passado – devem ser influências inconscien-

16 Manual clínico dos transtornos psicológicos

tes,” podem resistir a intervenções cognitivo-compor- Os respondentes foram distribuídos aletoriamente a

tamentais. Grilo e colaboradores (1998) concluíram nove meses de sessões de reforço mensais (N = 79) ou que pacientes com transtorno de pânico e agorafobia sem sessões de reforço (N = 78) e seguiram para mais que atribuíam seu transtorno a fatores de estresse es- 12 meses sem tratamento (White et al., 2013). As ses-

pecíficos na sua vida têm mais probabilidade de aban- sões de reforço produziram índices de recidiva signifi-

donar o tratamento cognitivo-comportamental ou com cativamente mais baixos (5,2%) e menos dificuldades

medicação, talvez por considerar o tratamento ofere- profissionais e sociais em relação à condição somente

cido irrelevante. de avaliação, sem sessões de reforço (18,4%), em 21

meses de seguimento. Modelos de riscos proporcio-

Tratamento farmacológico concomitante nais multivariados de Cox mostraram que os sintomas

Um número muito maior de pacientes recebe medica- residuais de agorafobia no fim do tratamento da fase

ção em vez de terapia cognitivo-comportamental para aguda foram independentemente preditivos em re-

transtorno de pânico e agorafobia, em parte porque lação ao tempo de recidiva durante o seguimento de

os médicos de atenção primária geralmente são a pri- 21 meses (taxa de risco = 1,15, p <0,01). Assim, as

meira linha do tratamento. Sendo assim, metade ou sessões de reforço visando fortalecer os ganhos do

mais dos pacientes com transtorno de pânico que vão tratamento agudo para prevenir recidivas e compensar

a clínicas de atendimento psicológico está tomando a recorrência do transtorno melhoraram o resultado

medicamentos ansiolíticos. As perguntas óbvias, por- de longo prazo para transtorno de pânico com ou sem

tanto, são até que ponto a terapia cognitivo-compor- agorafobia. Entre os pacientes originais, 58 não atin-

tamental e as medicações têm um efeito sinérgico e giram o nível ideal de funcionamento (funcionamento

como estas influenciam a primeira. de estado final alto) e entraram em um teste em que

Resultados de estudos controlados de grande receberam terapia cognitivo-comportamental conti-

porte, incluindo nosso estudo multicêntrico (Barlow, nuada por três meses ou paroxetina por três meses.

Gorman, Shear e Woods, 2000), não sugerem qualquer Os pacientes que apresentaram bons resultados com

vantagem durante ou imediatamente após o tratamento um tratamento ou outro continuaram com o respectivo

combinando as abordagens cognitivo-comportamen- tratamento por mais nove meses (Payne et al., 2012).

tal e farmacológica. Especificamente, o tratamento Após três meses, os resultados indicaram sintomas

cognitivo-comportamental individual, um tratamento de transtorno de pânico significativamente menores

com drogas e um tratamento combinado foram efica- para indivíduos na condição de paroxetina, em com-

zes imediatamente depois do tratamento. Mais além, paração com os que passaram por terapia cognitivo-

depois da interrupção da medicação, sua combinação -comportamental continuada. No entanto, depois de

com a terapia cognitivo-comportamental teve resultado nove meses, as diferenças entre os grupos tinham de-

pior do que a terapia cognitivo-comportamental isola- saparecido. Os resultados foram mantidos quando se

da, sugerindo a possibilidade de que essa aprendiza- excluíram indivíduos com depressão comórbida gra-

gem dependente de estado (ou de contexto) na presen- ve. Esses dados sugerem uma resposta ao tratamento

ça de medicação tenha atenuado a nova aprendizagem mais rápido quando se muda para a paroxetina depois

durante a terapia cognitivo-comportamental. Por outro de não haver resposta ótima à terapia cognitivo-com-

lado, no setting de atenção primária, concluímos que portamental; entretanto, ambos os tratamentos acaba-

acrescentar até mesmo um componente da terapia cog- ram alcançando resultados semelhantes. nitivo-comportamental à medicação para transtorno de Em outro estudo com resultados semelhantes,

pânico resultou em melhoras estatística e clinicamen- os pacientes que não responderam à terapia cognitivo-

te importantes no pós-tratamento e 12 meses depois -comportamental também foram mais beneficiados ao

(Craske, Golinelli et al., 2005). se acrescentar uma droga serotonérgica (paroxetina) à

Mais recentemente, nossa equipe multicêntrica terapia cognitivo-comportamental continuada do que

tem investigado estratégias de longo prazo no trata- ao se acrescentar um placebo, com tamanho de efei-

mento do transtorno de pânico. Examinamos estra- to substancialmente diferente (Kampman, Keijsers,

tégias de combinação sequencial para determinar se Hoogduin e Hendriks, 2002). Por outro lado, indiví-

essa abordagem era mais vantajosa do que combinar duos resistentes à farmacoterapia podem responder

tratamento simultaneamente. Na fase inicial, 256 pa- positivamente à terapia cognitivo-comportamental,

cientes com transtorno de pânico e todos os níveis de embora essas conclusões tenham sido parte de um

agorafobia completaram três meses de tratamento ini- estudo aberto não randomizado (Heldt et al., 2006).

cial com terapia cognitivo-comportamental (Aaron- As conclusões decorrentes da combinação

son et al., 2008; White et al., 2010). A seguir, os pa- de ansiolíticos de ação rápida, especificamente dos

cientes foram selecionados em dois ensaios clínicos. benzodiazepínicos de alta potência, com tratamentos

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia 17

comportamentais para agorafobia são contraditórias seguir, mais discussões sobre essa questão). Em tercei-

(p. ex., Marks et al., 1993; Wardle et al., 1994). Não ro, os medicamentos podem reduzir a motivação para

obstante, vários estudos demonstraram com confiabi- se realizar práticas de habilidades cognitivo-compor-

lidade os efeitos prejudiciais do uso crônico de ben- tamentais, mas a conclusão de tarefas entre sessões é

zodiazepínicos de alta potência sobre os resultados um preditor positivo do resultado da terapia cognitivo-

de curto e longo prazos em tratamentos cognitivo- -comportamental (p. ex., Glenn et al., no prelo). Por

-comportamentais para pânico ou agorafobia (p. ex., fim, a aprendizagem que acontece sob a influência

Otto, Pollack e Sabatino, 1996; van Balkom, de Beurs, de medicamentos pode não necessariamente ser ge-

Koele, Lange e van Dyck, 1996; Wardle et al., 1994). neralizada para tempo quando as medicações foram

Especificamente, há evidências de mais abandono, re- removidas, contribuindo assim para a recaída (Bouton

sultados inferiores e mais recaída com o uso crônico e Swartzentruber, 1991). Algumas dessas questões são

de benzodiazepínicos de alta potência. Além disso, o ilustradas nos seguintes exemplos: uso de benzodiazepínicos de acordo com a necessi-

“Eu tinha passado por um programa de terapia

dade foi associado a resultados inferiores aos do uso

cognitivo-comportamental, mas o que ajudou

regular ou aos de não uso, em um pequeno estudo na- foi mesmo o Paxil (paroxetina). Como estava me

turalista (Westra, Stewart e Conrad, 2002). sentindo muito melhor, pensei em ir reduzindo a

Por fim, o custo-benefício dos tratamentos medicação. No início, estava muito preocupado

cognitivo-comportamental e medicamentoso isolados com a ideia. Eu tinha ouvido histórias terríveis

em relação à sua combinação exige mais avaliação. sobre o que as pessoas sentem quando retiram o

Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental medicamento, mas achei que não teria proble-

é considerada mais eficaz em termos de custos mas se retirasse aos poucos. Então, fui cortando.

(p. ex., licenças médicas, dias de trabalho perdidos, Eu não estava tão mal. Bom, eu estava comple-

uso de serviços de saúde) do que a farmacologia tamente sem medicação por um mês quando o

(Heuzenroeder et al., 2004). problema começou de novo. Lembro de me sen-

Entender a forma como as medicações psicotró- tar num restaurante, me sentindo muito bem ao

picas influenciam a terapia cognitivo-comportamental pensar como estar num restaurante antes era um

pode se mostrar útil para o desenvolvimento de mé- problema para mim e como parecia fácil agora.

E foi aí que fiquei tonto e pensei, imediatamen-

todos que otimizem a combinação dessas duas abor-

te: ‘Ah, não! Lá vem’. Tive um forte ataque de

dagens de tratamento. Em primeiro lugar, os medica-

pânico. Só conseguia pensar em por que não ti-

mentos, especialmente os de ação rápida e potentes,

nha mantido a medicação.”

que causam uma mudança observável de estado e são

usados de acordo com a necessidade (p. ex., benzodia- “Comecei a reduzir a minha dose de Xanax

zepínicos, betabloqueadores), podem contribuir para (alprazolam). Foi tranquilo para mim por uns

a recaída porque o sucesso terapêutico é atribuído a dias... me senti bem, de verdade. Aí, quando

eles em lugar de à terapia cognitivo-comportamental. acordei na sexta de manhã, me senti estranha.

A falta de autocontrole percebida pelos pacientes pode Sentia a minha cabeça muito apertada e fiquei

aumentar o potencial para recaída quando se retira a preocupada com ter os mesmos problemas de

medicação ou pode contribuir para a manutenção de novo. A última coisa que queria fazer era pas-

sar por aquilo tudo de novo. Então tomei minha

um regime de medicação sob a suposição de que ele

dose de sempre de Xanax e, em uns minutos,

é necessário ao funcionamento. Para sustentar isso, a

me senti muito bem de novo. Eu preciso da me-

atribuição de ganhos terapêuticos ao alprazolam e a

dicação, não consigo lidar sem ela, agora.”

falta de autoconfiança para enfrentar a vida sem esse

medicamento, mesmo quando administrado em con- De que formas esses efeitos negativos das me-

junto com a terapia comportamental, predisse a recaída dicações podem ser compensados? Uma possibilidade

(Basoglu, Marks, Kilic, Brewin e Swinson, 1994). Se- é que a continuação da exposição após ser retirada a

gundo, os medicamentos podem assumir o papel de medicação pode desencadear a recaída porque aumen-

sinais de segurança ou objetos aos quais as pessoas ta a necessidade de dominar pessoalmente a situação

atribuem equivocadamente sua segurança em relação e reduz a função de sinal de segurança cumprida pela

a desfechos dolorosos e aversivos. Sinais de seguran- medicação. Além disso, a oportunidade de praticar a

ça podem contribuir para a manutenção do medo e a exposição e as estratégias cognitivas e comportamen-

evitação de longo prazo (Hermans, Craske, Mineka e tais sem ajuda da medicação supera a dependência

Lovibond, 2006) e podem interferir nas correções ou e melhora a generalização dos ganhos terapêuticos,

avaliações equivocadas dos sintomas corporais (veja, a uma vez que o tratamento tenha sido finalizado.

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Índice

Capa

Iniciais

Ficha catalográfica

Folha de rosto

Ficha técnica

O organizador

Colaboradores

Dedicatória

Prefácio

Sumário

Capítulo 1 - Transtorno de pânico e agorafobia

Capítulo 2 - Transtorno de estresse pós-traumático

Capítulo 3 - Transtorno de ansiedade social

Capítulo 4 - Transtorno obsessivo-compuls

Capítulo 5 - Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada

Capítulo 6 - Transtornos emocionais

Capítulo 7 - Terapia cognitiva para depressão

Capítulo 8 - Psicoterapia interpessoal para depressão

Capítulo 9 - Ativação comportamental para depressão

Capítulo 10 - Transtorno da personalidade borderline

Capítulo 11 - Transtorno bipolar

Capítulo 12 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Capítulo 13 - Transtornos por uso de álcool

Capítulo 14 - Transtornos por uso de drogas

Capítulo 15 - Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão e ao abuso de substâncias

Capítulo 16 - Tratamento de transtornos do sono

Capítulo 17 - Transtornos alimentares

Capítulo 18 - Problemas do casal

Índice onomástico

Índice